Deslocalització

La poliquistosi renal és la causa hereditària més freqüent de malaltia renal crònica. És una malaltia molt concentrada en famílies. La probabilitat de transmissió del defecte genètic als fills és del 50%, però com aquest defecte té característiques dominants, sempre que es transmet acaba provocant la malaltia. En altres paraules, la meitat dels fills de pacients amb poliquistosi tindran la malaltia.

És una malaltia que sol provocar la insuficiència renal a la edat adulta i on el trasplantament renal dona molt bons resultats. Per a fer-se una idea de la seva importància ens podem remetre a les dades del darrer Registre de Malalts Renal de Catalunya 2015: dels 10.171 pacients que hi havia en tractament renal substitutiu a Catalunya, 1.058 eren pacients amb aquesta malaltia. És a dir, 1 de cada 10.

És una malaltia que, al menys fins ara, no tenia tractament. Els nefròlegs donem consells per evitar algunes de les complicacions habituals i tractem els símptomes. I com que és una malaltia que avança lentament, els pacients i els nefròlegs ens arribem a conèixer bé. Doncs bé, ara hi ha un tractament que, encara que no cura, alenteix la pèrdua de la funció renal. Imaginem un pacient que hagués de començar tractament renal substitutiu als 50 anys. Si amb el tractament això s’enrederís 10 anys, o 5 o 2, estaria justificat donar el tractament?

Sembla que la resposta és que sí a la major part de sistemes sanitaris del món occidental. Menys a Catalunya, on encara els pacients no tenen accés al tractament. L’altre dia un pacient comentava que estava en procés de canviar el domicili fora de Catalunya per tal de poder accedir al tractament. Igual ara resulta que això de la deslocalització ja no és exclusiu de les empreses i són els pacients els que també s’ha de deslocalitzar. Per l’amor de Déu!

El trasplantament renal i els oblidats

Aquesta setmana  s’han fet públics els resultats 2017 d’activitat de trasplantament renal a Catalunya i a Espanya. Any rere any anem superant les xifres d’activitat. Concretament a l’Hospital de Bellvitge en realitzat 177 trasplantament renals, el que ens situa con el centre de més activitat de tota Catalunya i el segon de l’Estat.

Sens dubte es tracta d’un model d’èxit i les causes van des de l’enorme solidaritat de la nostra societat fins a un model organitzatiu cohesionat i complementari, sense oblidar la necessària dotació pressupostària per a poder-ho fer possible. Despesa que en cas del trasplantament renal és inversió, doncs el trasplantament implica un gran estalvi econòmic envers altres tècniques de substitució de la funció renal. És un model d’èxit que cal mantenir i protegir d’amenaces, que les hi ha. Potser en parlaré un altre dia.

Però de la mateixa manera que cada any ens felicitem públicament per aquestes dades de trasplantament, ens oblidem del pacients que es troben en diàlisi. Per a ser precisos, no de tots. És ben cert que ens referim als pacient que es troben en llista de trasplantament i ens preocupen. Però, i aquells pacients que per desgràcia no es poden trasplantar i tenen que fer diàlisi la resta de la seva vida? Malauradament són molts: dels pacients en diàlisi 8 de cada 10 no es poden trasplantar, no perquè no hi hagi donants, sinó perquè el seu estat de salut no ho permet. Situació frustrant que consumeix molts recursos sanitaris i que desgasta enormement els pacients i les seves famílies. Fins i tot, ens molts casos la seva expectativa de vida és pitjor que la de molts càncers i no em parlem, són la part oblidada. No exagero. I com a exemple un botó: mentre des de l’any 1992 ja portem 2 maratons de TV3 sobre trasplantaments, encara és l’hora de que em fem una sobre malaltia renal crònica. Els nefròlegs ens ho hauríem de fer mirar.

¿Por Qué Quise Ser Nefrólogo?

Vaya ya tengo 50 tacos! Miro atrás, hacia mis inicios en esta especialidad que no conoce ni Dios, que se llama Nefrología, y no sé ni por qué la elegí. Mi profesor en la Facultad no es que fuera un ejemplo de excelencia en materia docente. Recuerdo que decíamos que era tan sabio que, claro, no era capaz de transmitir sus conocimientos a unos simples estudiantes, algunos de ellos, como era mi caso, llegados directamente desde una escuela pública de pueblo. Aún así elegí Nefrología y eso que mi resultado en el MIR me permitía elegir lo que hubiera querido. Cierto que me gustaba el reto intelectual que suponía entender el equilibrio ácido-base. Quizás me estimulaba también que todos los compañeros la consideraran una especialidad difícil. Igual influyó mi tendencia natural a ir contra corriente. Como ser del Espanyol. La cuestión es que me tiré en plancha. Tampoco sé por qué escogí para hacer la residencia el Hospital donde había estudiado y no otro. Quizás lo tenía idealizado. Ciertamente mi experiencia como estudiante había sido fantástica en un hospital joven con casi mil camas y donde se respiraba un ambiente fresco y entusiasta. Quizás también hubo un cierto componente conservador fruto de mis orígenes escasamente cosmopolitas, por no decir directamente rurales.

Y aterricé en un Servicio donde prácticamente no conocía a nadie, salvo obviamente del Jefe de aquel momento y que me había impartido clase. El primer encuentro formal con él se podría definir como desconcertante para un "pipiolo" como era yo entonces. Lo olvidé rápido, más aún cuando comprobé la volatilidad del personaje. Y me dediqué a trabajar. Y a estudiar. Y a escuchar. Y a observar. Era una esponja. Por suerte el Servicio contaba con unos residentes brillantes y que exigían mucho esfuerzo para estar a su altura. También había un staff relativamente joven y un área que, yo no sabía ni que existía, y que era la parte fuerte del servicio, el trasplante. Allí encontré un buen maestro. De todos modos, en aquella época ese área no era, ni de lejos, lo fuerte que llegaría a ser partir de la segunda mitad de los 90. Contribuimos muchos. Cada uno a su manera, desarrollándose en campos diferentes en un modelo que podríamos calificar de "autogestión controlada". Algunos cambiaron de aires. Otros se han jubilado. No se logró como resultado de una planificación estratégica sino gracias a una suma de factores, muchos de ellos fruto de la casualidad. Probablemente el más importante fue que nos encontráramos en ese momento y en ese lugar aquel grupo de personas. Es justo reconocerlo.

Volviendo a coger el hilo de la reflexión llegamos al punto donde quería. En definitiva terminé desarrollándome profesionalmente en una patología, el trasplante, que cuando elegí Nefrología no me despertaba ningún interés. Es cierto que he mantenido una visión muy integral de la especialidad y que me permite adaptar a las circunstancias con cierta facilidad.

Aunque la elección de la especialidad es importante, no hay que obsesionarse. Al final, todo depende de la competencia y esfuerzo personal y de factores absolutamente aleatorios como el entorno y los compañeros.

Per Què Vaig Voler Ser Nefròleg ?

Òstia ja tinc 50 tacos ! Miro enrere, cap els meus inicis en aquesta especialitat que no coneix ni Cristo, que es diu Nefrologia, i no sé ni per què la vaig triar. El meu professor a la Facultat no és que fos un exemple d’excel·lència en matèria docent. Recordo que dèiem que era tan savi que, clar, no era capaç de transmetre els seus coneixement a uns simples estudiants, alguns d’ells, com era el meu cas, arribats directament des d’una escola pública de poble. Tot i així vaig triar Nefrologia i això que el meu resultat al MIR em permetia triar el que hagués volgut. Cert que m’agradava el repte intel·lectual que suposava entendre l’equilibri àcid-base. Potser m’estimulava també que tots els companys la veiessin com una especialitat difícil. Igual va influir la meva tendència natural a anar contra corrent. Com ara ser de l’Espanyol. La qüestió és que m’hi vaig tirar de cap. Tampoc sé per què vaig escollir per a fer la residència l’Hospital on havia estudiat i no un altre. Potser el tenia idealitzat. Certament la meva experiència com ha estudiant havia estat fantàstica en un hospital jove amb quasi mill llits i on es respirava un ambient fresc i entusiasta. Potser també hi va haver un cert component conservador fruit dels meus orígens escassament cosmopolites, per no dir directament rurals.

I vaig aterrar a un Servei on pràcticament no coneixia a ningú, tret òbviament del Cap d’aquell moment i que m’havia donat classe. La primera trobada formal amb ell es podria definir com a desconcertant per a un “pipiolo” com era jo aleshores. Ho vaig oblidar ràpid, més encara quan vaig comprovar la volatilitat del personatge. I em vaig dedicar a pencar. I a estudiar. I a escoltar. I a observar. Era una esponja. Per sort el Servei comptava amb uns residents brillants i que exigien molt esforç per estar a la seva alçada. També hi havia un staff relativament jove i un àrea que, jo no sabia ni que existia, i que era la part forta del servei, el trasplantament. Allí hi vaig trobar un bon mestre. De tota manera, en aquella època aquesta àrea no era, ni de lluny, lo forta que arribaria a ser partir de la segona meitat dels 90. Hi vam contribuït molts. Cadascú a la seva manera, desenvolupant-mos en camps diferents en un model que podríem qualificar “d’autogestió controlada”. Alguns van canviar d’aires. D’altres s’han jubilat. No es va aconseguir com a resultat d’una planificació estratègica sinó gràcies a una suma de factors, molts d’ells fruit de la casualitat. Probablement el més important va ser que ens trobéssim en aquell moment i en aquell lloc aquell grup de persones. És just reconèixer-ho.

Tornant a agafar el fil de la reflexió arribem al punt on volia. En definitiva vaig acabar desenvolupat-me professionalment en una patologia, el trasplantament, que quan vaig triar Nefrologia no em despertava cap interès. És cert que he mantingut una visió molt integral de l’especialitat i que em permet adaptar-me a les circumstàncies amb certa facilitat.

Tot i que la tria de l’especialitat és important, no cal obsessionar-se. Al final, tot depèn de la competència i esforç personal i de factors absolutament aleatoris com l’entorn i els companys. 

La Divulgación Científica

Los medios de comunicación presentan habitualmente noticias positivas sobre los resultados de la investigación médica. Parecería razonable ayudar a difundir esperanza entre aquellas personas que por desgracia padecen una enfermedad crónica o de difícil curación. Sin embargo, en muchas ocasiones la noticia genera unas expectativas que no se corresponden con la realidad. Este aspecto de la divulgación científica en Medicina debe tenerse muy en cuenta puesto que al final aquella esperanza inicial puede transformarse en frustración. 

Aquellos que nos dedicamos al tratamiento de enfermedades crónicas observamos este fenómeno en nuestros pacientes cuando, tras mostrarnos con enorme entusiasmo la noticia en la pantalla del smartphone, les explicamos que sin duda se trata de un gran avance, de un primer paso, pero que todavía se está muy lejos de poderlo aplicar para curar su enfermedad. Esta reflexión viene a colación tras la publicación de un excelente artículo científico en la revista Cell ( http://www.cell.com ) a cargo del equipo del Dr Izpisúa. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28129541 . El mensaje que transmitido por los medios de comunicación españoles es que va a ser posible el crear órganos “humanos” en cerdos para su uso en trasplante. Basta una simple búsqueda en Google introduciendo el nombre del investigador para constatarlo. Llama la atención la desproporción entre el enorme entusiasmo de los medios nacionales y los comentarios, más prudentes, en los medios anglosajones. De hecho la prestigiosa revista Science contextualiza las dos investigaciones publicadas sobre la creación de animales quiméricos (una de ellas es la mencionada a cargo del Dr Izpizúa) en un comentario titulado “ ¿Órganos humanos en cerdos? No tan rápido.”

http://www.sciencemag.org/news/2017/01/human-organs-grown-pigs-not-so-fast

Recuerdo que casi veinte años atrás se decía que el xenotrasplante (trasplantar órganos de cerdos a humanos) sería una realidad en menos de 5 años. http://elpais.com/diario/1999/10/19/sociedad/940284016_850215.html

Yo estaba realizando mi tesis doctoral precisamente en este tema https://cataleg.ub.edu/search~S5*cat?/Xcruzado+garrit&searchscope=5&SORT=DZ/Xcruzado+garrit&searchscope=5&SORT=DZ&extended=0&SUBKEY=cruzado+garrit/1%2C2%2C2%2CB/frameset&FF=Xcruzado+garrit&searchscope=5&SORT=DZ&2%2C2%2C y mis resultados iban en la dirección contraria. Actualmente la investigación en xenotrasplante continua http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1399-3089 , se han producido avances muy significativos en el campo, pero en cambio ya no es noticia de consumo. 

Los medios de comunicación tienen una enorme responsabilidad en la divulgación científica. Es muy necesario divulgar la investigación de vanguardia. Entre otras cosas, contribuye al reconocimiento y financiación del equipo de investigación Pero es imprescindible transmitir la noticia con el mayor rigor posible.

Los Nefrólogos que Vendrán

Ayer estuve en León en la LIII Reunión de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesa de Nefrología. El Dr Mario Prieto me había invitado a explicar mi análisis sobre los nefrólogos que vendrán. Aunque de forma accidentada, finalmente pude cumplir con mi misión, desde aquí les mando todo mi agradecimiento a todos los presentes.

Empezaba diciendo que la principal misión del nefrólogo es prevenir y tratar las enfermedades renales además de proporcionar tratamiento renal sustitutivo cuando sea necesario.  Ya he comentado en otras ocasiones ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2015/11/la-nefrologia-debe-redefinirse.html ) como se ha ido reduciendo el interés en nuestra especialidad, no sólo en España, sino también en países como Estados Unidos de América ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2016/05/nephrology-needs-true-nephrologists.html).

Hemos dejado de ser una especialidad innovadora. Pensemos, por ejemplo, en los pioneros de la diálisis como el Dr Kolff o el Dr Ganter.  Se trataba de personas con una elevada capacidad de cuestionar lo establecido: los pacientes morían por insuficiencia renal pero esto debería poder evitarse. Para ello tuvieron la idea “diálisis” que sólo puede surgir si se tienen previamente los conocimientos necesarios. Cada uno de ellos abordaron la solución de forma diferente en base a su capacidad de observación (hemodiálisis utilizando la piel de celulosa de las salchichas de Frankfurt como membrana o diálisis peritoneal). A pesar de los fracasos iniciales, persistieron en su empeño de lograr el objetivo de salvar la vida de los pacientes. Finalmente las técnicas se desarrollaron gracias a la colaboración e intercambio de información entre diferentes colegas. Los pioneros del trasplante renal también poseían esa capacidad de innovación que se alcanza gracias a la capacidad de cuestionar lo establecido, generar una idea en base al conocimiento y la capacidad de observación, llevarla a cabo con persistencia y luego perfeccionar la solución gracias al intercambio de información.

La nefrología es percibida por los MIR como una especialidad poco atractiva (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Kidney+Dis+61(4)%3A+540–546.). Las causas son múltiples. La pérdida de poder económico a través del paso de la titularidad de los centros concertados de hemodiálisis del nefrólogo a empresas multinacionales. Se identifica como una especialidad compleja y con elevada carga de trabajo: el nefrólogo joven es alguien siempre muy ocupado, siempre delante del ordenador y que ha perdido autonomía (necesita al radiólogo para la biopsia, al urólogo para el trasplante, incluso al infectólogo para prescribir un antibiótico…). La pérdida de referentes nos ha llevado a un déficit de liderazgo dentro de la propia especialidad. Finalmente, la falta de avances en los últimos años y la incorporación de procedimientos originalmente innovadores como el trasplante a la rutina clínica.

El tercer informe descriptivo MIR-R1 elaborado por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria por encargo del Ministerio de Sanidad (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/ACT2015InforDesMIR_convocatoria_2013_14.pdf) nos facilita la foto de los residentes actuales de Nefrología, es decir, de los nefrólogos que vendrán. Se trata de médicos jóvenes, alrededor de un 70% mujeres, con un número de MIR alrededor de 3500 y aquí viene lo más preocupante: sólo el 30% escogió Nefrología siendo esta la especialidad preferida (como contraste el 98% de los MIR de Neurología o el 96% de los MIR de Cardiología eligieron la especialidad preferida). Es decir el nefrólogo del futuro es principalmente joven, mujer y, puesto que la Nefrología no es percibida como una especialidad con posibilidades de promoción y desarrollo profesional, la Nefrología no ha sido su primera elección.  Además las previsiones a 2025 (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/11-NecesidadesMEspecialistas(2010-2025).pdf) son de un exceso moderado de especialistas en Nefrología que quizá pueda equilibrarse por una reducción en la tasa de pluriempleo.

El MIR de Nefrología se forma en nuestros Servicios por adjuntos jóvenes, muchos de ellos recién incorporados en un contexto de recambio generacional no planificado por las limitaciones del sistema público. Estos jóvenes adjuntos, sin formación en investigación, además son sometidos a una gran sobrecarga asistencial en unas condiciones de precariedad contractual que limitan enormemente su desarrollo y perfil profesional.  En definitiva, sino tomamos cartas en el asunto la previsión es bastante sombría: Una especialidad poco innovadora en un entorno muy competitivo, con residentes teóricamente poco motivados, al menos de inicio, formándose con nefrólogos jóvenes con su desarrollo profesional hipotecado.

La solución debería pasar por reconocer que la Nefrología tiene problemas y que son necesarias soluciones haciendo las cosas de una forma nueva y diferente. Esta solución se ajustaría al concepto amplio de innovación recogido en el libro “Economía en Colors” del Prof Xavier Sala-i-Martin.

De entrada se me ocurren 4 posibles ejes con algunas acciones a desarrollar:

1. Orientación de la especialidad: 
a. Mejorar la planificación sanitaria y la relación con la administración. Organización en niveles asistenciales bien delimitados con diferentes carteras de servicios, desde la prevención de la enfermedad renal hasta el trasplante renal.
b. Recuperar el rol de la Nefrología en los hospitales. Se ha perdido casi por completo. En mi caso, uno de los principales motivos para elegir nefrología fueron los trastornos hidroelectrolíticos. Cuando era residente el nefrólogo en el hospital era “Dios”: igual resolvía problemas en UCI como permitía con sus conocimientos y técnicas de diálisis intraoperatoria la realización de un trasplante hepato-renal.
c. Organización de los Servicios en Unidades Funcionales que integren a diversos profesionales sanitarios.
d. Potenciar y ampliar los procedimientos propios: nefrología intervencionista.
e. Potenciar la visión integradora del tratamiento renal sustitutivo.
f. No asumir como propia la patología de otras especialidades, en especial patologías crónicas en fase elevada comorbilidad.
g. Dar a conocer la especialidad a la sociedad. Decimos que no nos conocen y a la vez olvidamos que tenemos un buen ejemplo de éxito liderado por nefrólogos como es la Organización Nacional de Trasplantes.

2. Plan de desarrollo del nefrólogo adjunto joven:
a. Punto crítico del sistema, en esta figura pivote toda la estrategia de mejora.
b. El sistema debe permitir su desarrollo profesional. Los nefrólogos de mi generación, por la rigidez del sistema y la ausencia de ofertas de empleo en hospitales, tuvimos la oportunidad/necesidad de formarnos en investigación durante varios años y alcanzar el grado de doctor antes de ser adjuntos. Se debe establecer programas específicos para realizar esta formación y hacerla compatible con su labor asistencial. Obviamente esta acción requiere inversión económica.
c. Necesario equiparar su capacitación profesional a los nefrólogos del resto de países: En un mundo internacionalizado van a tener que competir por recursos y liderazgo con sus colegas europeos y no europeos:
i. Competencia clínica
ii. Habilidades de comunicación
iii. Capacidad docente
iv. Formación en investigación
v. Internacionalización
vi. Innovación

3. Formación de pregrado: relación del nefrólogo con la Universidad: 
a. La formación en Nefrología debe ser realizada por nefrólogos, también la fisiología. “se explica mal lo que no se entiende bien”. Debe orientarse al paciente
b. Adaptar los programas docentes al presente. Integrar la fisiología, la clínica y la patología. Fomentar la curiosidad
c. Rotaciones “activas” en los Servicios. Incrementar el rol del estudiante en las sesiones clínicas y pase de pacientes
d. Mejorar la imagen (entorno/liderazgo) de la especialidad

4. Plan de formación MIR en Nefrología:
a. Comisión Nacional de la Especialidad y tutores docentes: revisión plan para formar a los nefrólogos del futuro. Alinearlo con la reorientación de la especialidad
b. Ampliar formación de base (medicina interna) y de aspectos técnicos propios de la especialidad (física, química, inmunología). Recordemos el concepto que para innovar se necesita conocimiento.
c. Revisar el cumplimiento del plan de formación. Estamos formado profesionales y debemos ser exigentes. Actualmente no se cumple el plan de 2008 en lo que respecta a intervencionismo, formación en investigación, presentaciones en congresos y publicaciones.



En resumen, hemos visto como futuro inmediato de la nefrología no parece ciertamente brillante. Sin embargo, si somos capaces de reconocerlo y plantear soluciones estaremos en el buen camino. En mi opinión ese camino pasa de forma ineludible por el desarrollo del nefrólogo joven del presente (futuros líderes), reorientar la especialidad para facilitar la innovación y mejorar su capacidad de atracción de talento y por el liderazgo de la formación en nefrología de pregrado para facilitar la orientación clínica de los contenidos.