Empezaba diciendo que la principal misión del nefrólogo es prevenir y tratar las enfermedades renales además de proporcionar tratamiento renal sustitutivo cuando sea necesario. Ya he comentado en otras ocasiones ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2015/11/la-nefrologia-debe-redefinirse.html ) como se ha ido reduciendo el interés en nuestra especialidad, no sólo en España, sino también en países como Estados Unidos de América ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2016/05/nephrology-needs-true-nephrologists.html).
Hemos dejado de ser una especialidad innovadora. Pensemos, por ejemplo, en los pioneros de la diálisis como el Dr Kolff o el Dr Ganter. Se trataba de personas con una elevada capacidad de cuestionar lo establecido: los pacientes morían por insuficiencia renal pero esto debería poder evitarse. Para ello tuvieron la idea “diálisis” que sólo puede surgir si se tienen previamente los conocimientos necesarios. Cada uno de ellos abordaron la solución de forma diferente en base a su capacidad de observación (hemodiálisis utilizando la piel de celulosa de las salchichas de Frankfurt como membrana o diálisis peritoneal). A pesar de los fracasos iniciales, persistieron en su empeño de lograr el objetivo de salvar la vida de los pacientes. Finalmente las técnicas se desarrollaron gracias a la colaboración e intercambio de información entre diferentes colegas. Los pioneros del trasplante renal también poseían esa capacidad de innovación que se alcanza gracias a la capacidad de cuestionar lo establecido, generar una idea en base al conocimiento y la capacidad de observación, llevarla a cabo con persistencia y luego perfeccionar la solución gracias al intercambio de información.
La nefrología es percibida por los MIR como una especialidad poco atractiva (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Kidney+Dis+61(4)%3A+540–546.). Las causas son múltiples. La pérdida de poder económico a través del paso de la titularidad de los centros concertados de hemodiálisis del nefrólogo a empresas multinacionales. Se identifica como una especialidad compleja y con elevada carga de trabajo: el nefrólogo joven es alguien siempre muy ocupado, siempre delante del ordenador y que ha perdido autonomía (necesita al radiólogo para la biopsia, al urólogo para el trasplante, incluso al infectólogo para prescribir un antibiótico…). La pérdida de referentes nos ha llevado a un déficit de liderazgo dentro de la propia especialidad. Finalmente, la falta de avances en los últimos años y la incorporación de procedimientos originalmente innovadores como el trasplante a la rutina clínica.
El tercer informe descriptivo MIR-R1 elaborado por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria por encargo del Ministerio de Sanidad (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/ACT2015InforDesMIR_convocatoria_2013_14.pdf) nos facilita la foto de los residentes actuales de Nefrología, es decir, de los nefrólogos que vendrán. Se trata de médicos jóvenes, alrededor de un 70% mujeres, con un número de MIR alrededor de 3500 y aquí viene lo más preocupante: sólo el 30% escogió Nefrología siendo esta la especialidad preferida (como contraste el 98% de los MIR de Neurología o el 96% de los MIR de Cardiología eligieron la especialidad preferida). Es decir el nefrólogo del futuro es principalmente joven, mujer y, puesto que la Nefrología no es percibida como una especialidad con posibilidades de promoción y desarrollo profesional, la Nefrología no ha sido su primera elección. Además las previsiones a 2025 (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/11-NecesidadesMEspecialistas(2010-2025).pdf) son de un exceso moderado de especialistas en Nefrología que quizá pueda equilibrarse por una reducción en la tasa de pluriempleo.
El MIR de Nefrología se forma en nuestros Servicios por adjuntos jóvenes, muchos de ellos recién incorporados en un contexto de recambio generacional no planificado por las limitaciones del sistema público. Estos jóvenes adjuntos, sin formación en investigación, además son sometidos a una gran sobrecarga asistencial en unas condiciones de precariedad contractual que limitan enormemente su desarrollo y perfil profesional. En definitiva, sino tomamos cartas en el asunto la previsión es bastante sombría: Una especialidad poco innovadora en un entorno muy competitivo, con residentes teóricamente poco motivados, al menos de inicio, formándose con nefrólogos jóvenes con su desarrollo profesional hipotecado.
La solución debería pasar por reconocer que la Nefrología tiene problemas y que son necesarias soluciones haciendo las cosas de una forma nueva y diferente. Esta solución se ajustaría al concepto amplio de innovación recogido en el libro “Economía en Colors” del Prof Xavier Sala-i-Martin.
De entrada se me ocurren 4 posibles ejes con algunas acciones a desarrollar:
1. Orientación de la especialidad:
a. Mejorar la planificación sanitaria y la relación con la administración. Organización en niveles asistenciales bien delimitados con diferentes carteras de servicios, desde la prevención de la enfermedad renal hasta el trasplante renal.
b. Recuperar el rol de la Nefrología en los hospitales. Se ha perdido casi por completo. En mi caso, uno de los principales motivos para elegir nefrología fueron los trastornos hidroelectrolíticos. Cuando era residente el nefrólogo en el hospital era “Dios”: igual resolvía problemas en UCI como permitía con sus conocimientos y técnicas de diálisis intraoperatoria la realización de un trasplante hepato-renal.
c. Organización de los Servicios en Unidades Funcionales que integren a diversos profesionales sanitarios.
d. Potenciar y ampliar los procedimientos propios: nefrología intervencionista.
e. Potenciar la visión integradora del tratamiento renal sustitutivo.
f. No asumir como propia la patología de otras especialidades, en especial patologías crónicas en fase elevada comorbilidad.
g. Dar a conocer la especialidad a la sociedad. Decimos que no nos conocen y a la vez olvidamos que tenemos un buen ejemplo de éxito liderado por nefrólogos como es la Organización Nacional de Trasplantes.
2. Plan de desarrollo del nefrólogo adjunto joven:
a. Punto crítico del sistema, en esta figura pivote toda la estrategia de mejora.
b. El sistema debe permitir su desarrollo profesional. Los nefrólogos de mi generación, por la rigidez del sistema y la ausencia de ofertas de empleo en hospitales, tuvimos la oportunidad/necesidad de formarnos en investigación durante varios años y alcanzar el grado de doctor antes de ser adjuntos. Se debe establecer programas específicos para realizar esta formación y hacerla compatible con su labor asistencial. Obviamente esta acción requiere inversión económica.
c. Necesario equiparar su capacitación profesional a los nefrólogos del resto de países: En un mundo internacionalizado van a tener que competir por recursos y liderazgo con sus colegas europeos y no europeos:
i. Competencia clínica
ii. Habilidades de comunicación
iii. Capacidad docente
iv. Formación en investigación
v. Internacionalización
vi. Innovación
3. Formación de pregrado: relación del nefrólogo con la Universidad:
a. La formación en Nefrología debe ser realizada por nefrólogos, también la fisiología. “se explica mal lo que no se entiende bien”. Debe orientarse al paciente
b. Adaptar los programas docentes al presente. Integrar la fisiología, la clínica y la patología. Fomentar la curiosidad
c. Rotaciones “activas” en los Servicios. Incrementar el rol del estudiante en las sesiones clínicas y pase de pacientes
d. Mejorar la imagen (entorno/liderazgo) de la especialidad
4. Plan de formación MIR en Nefrología:
a. Comisión Nacional de la Especialidad y tutores docentes: revisión plan para formar a los nefrólogos del futuro. Alinearlo con la reorientación de la especialidad
b. Ampliar formación de base (medicina interna) y de aspectos técnicos propios de la especialidad (física, química, inmunología). Recordemos el concepto que para innovar se necesita conocimiento.
c. Revisar el cumplimiento del plan de formación. Estamos formado profesionales y debemos ser exigentes. Actualmente no se cumple el plan de 2008 en lo que respecta a intervencionismo, formación en investigación, presentaciones en congresos y publicaciones.
En resumen, hemos visto como futuro inmediato de la nefrología no parece ciertamente brillante. Sin embargo, si somos capaces de reconocerlo y plantear soluciones estaremos en el buen camino. En mi opinión ese camino pasa de forma ineludible por el desarrollo del nefrólogo joven del presente (futuros líderes), reorientar la especialidad para facilitar la innovación y mejorar su capacidad de atracción de talento y por el liderazgo de la formación en nefrología de pregrado para facilitar la orientación clínica de los contenidos.
