Alguna cosa està canviant a la Nefrologia

Estava repassant com havia anat l’elecció de les primeres 700 places del MIR d’enguany i jo diria que alguna cosa està canviant a la Nefrologia. No és que sigui per a tirar coets, però sembla que la nostra especialitat cotitza a l’alça. És tracta d’un bona notícia i cal reconèixer que algunes coses s’estan fent millor de lo que es feien. Dues coses em semblen ara més importants que mai. La primera és continuar sent autocrítics i progressar en la modernització de la docència i pràctica clínica de la Nefrologia. La segona em sembla cabdal i és continuar el la direcció de fer “terrenal” la Nefrologia. Després d’uns anys on la Nefrologia semblava cosa d’erudits capaços d’entendre el que era impossible per a la resta dels mortals, durant els darrers anys hem intentat apropar-la a la realitat de la pràctica clínica d’una manera comprensible. Sembla lògic pensar que sense conèixer i sense entendre una especialitat, aquesta difícilment t’agradarà. I en això estem.

Aquesta qüestió em porta inevitablement a reflexionar sobre com mantenir l’impuls d’una determinada especialitat, àrea de coneixement o un Servei. En la meva opinió, això només s’aconsegueix amb objectius avaluables a termini i amb renovació dels lideratges. El model de “càrrec vitalici” que, siguem sincers, encara perdura als Hospitals i a les Universitats és contraproduent, doncs no garanteix el mantenir el millor rumb col·lectiu per les inevitables derives personals cap a la desmotivació o el narcisisme. La renovació no és una renúncia ni una rendició ni una traïció. La renovació no implica necessàriament el canvi de la persona sinó la revitalització del projecte, encara que lideratges massa llargs en un mateix càrrec no serien recomanables. Renovar després d’haver aconseguit millorar el punt de partida és gratificant, però encara ho és més si decideixes no continuar. Saps segur que ja has tret bona nota a l’examen.

Sense discussió no hi ha medicina.

Una de les coses que més m’ha cridat l’atenció durant la meva experiència professional com a nefròleg és el progressiu conformisme i la manca de debat seriós sobre els temes més o menys polèmics que van sorgint.  

Va, posaré un exemple, que sempre ajuda a entendre per on vaig. Imaginem una malaltia greu i rara que té una elevada taxa de recurrència en el trasplantament renal. Estareu d’acord que és un gran problema. Continuem. Resulta que surt un medicament excel·lent i caríssim per a tractar la malaltia. Fantàstic. Sens dubte, és un gran avenç. El pobres pacients que teníem aquesta malaltia ara podran rebre un tractament eficaç que millora clarament les seves expectatives. Però què passa amb els pacients que tenen aquesta malaltia i necessiten un trasplantament renal ? Resulta que l’empresa que fabrica el medicament reuneix un grup d’experts (o KOL de “Key Opinion Leader”, que sempre queda més “cool”) i d’aquesta reunió en surt un document de consens o una recomanació, com vulgueu, que es publica a la revista de la Societat Científica corresponent i que diu que es doni aquest medicament com a profilaxi (és a dir, per a prevenir la malaltia abans que aparegui). Ara ve quan us pregunteu com es pot saber si un cas recidivarà o no. Doncs es fàcil, es fa un estudi genètic que ens donarà una idea. El problema és que no es tracta d’una predicció gaire acurada, té un marge d’error considerable. La qüestió és com es pot recomanar donar un tractament per a prevenir una malaltia que no saps segur si apareixerà? No es millor, esperar a tractar aquells casos on realment hi ha la recurrència? Doncs bé, aquest tipus de recomanacions no es qüestionen i, si algú ho fa, no se´l escolta gaire fins que no hi ha la publicació corresponent. Llavors és quan tothom, fins i tot els KOL, assumeixen com a propi el nou concepte sense cap tipus de problema. I als fòrums sobre el tema, els mateixos que recomanaven una cosa, recomanaran la contrària. I l’audiència aplaudirà amb entusiasme, novament sense qüestionar aquesta “nova veritat”.

Molts cops m’he preguntat quines són les causes que hi ha al darrera d’aquesta manca de debat científic, al menys en la meva especialitat. No dic que no n’hi hagi, però, en la meva opinió, és totalment insuficient. No tinc la resposta, però si que hi ha alguns símptomes que ens poden servir de pista. Només cal comparar l’assistència d’una reunió organitzada pels nostres amics de la indústria amb la que trobaríeu si anéssiu a alguna de les moltes que organitza la vostra societat científica. L’altre dia comentava a una sessió al meu Hospital que els metges hauríem de tenir curiositat, coneixement i mètode per afrontar els reptes del futur. Sense cap d’aquestes característiques es difícil qüestionar i debatre.  

El procediment i la raó de ser de la publicació científica

Aquí estic, un altre cop al davant de l’ordinador amb meu exercici maldestre de teràpia setmanal. Avui em ve de gust compartir la meva opinió sobre la publicació en revistes científiques. La meva experiència va des d’autor fins a editor associat d’algunes revistes importants de Nefrologia i de Trasplantament.

En primer lloc, cal reflexionar sobre quina és la raó de ser d’una publicació científica. Quina és la qualitat per a què una observació o una investigació mereixi ser publicada? Segur que tots esteu pensant que sigui interessant. Però, què vol dir interessant? Penso que interessant hauria de voler dir tenir novetat, aportar alguna cosa que no sabíem. Com a regla general crec que una publicació no pot ser interessant sense aportar nou coneixement. Si aquest és l’objectiu, com és possible que cada dia es publiquin milers d’articles científics ? Ai amics, si voleu d’això en parlem un altre dia.

Molt bé, posem-nos es situació. Tinc un article entre mans, amb l’equip ens l’hem currat a base de bé, una feina d’anys, les figures perfectes, l’anglès nivell “native english speaker”, l’abstract repassat mil vegades, a punt de ser enviat a una revista per a passar per sedàs del peer-review. La tria de la revista és ja el primer escull. Habitualment tendim a sobrevalorar la nostra recerca, de la mateixa manera que uns pares en mirar el seu fill trobem que és el més guapo. Estem “a tope” d’autoestima i, per què no, ens atrevim a enviar-lo a un “top journal”, sense problema, que si no el volen “contesten ràpid”. I vaja si contesten ràpid, en pocs dies el mateix “subject editor” sense més històries, ens dona carabasses. I aquella eufòria es converteix en dubte i, si el procés de rebuig es va repetint, el sentiment esdevé frustració i finalment cansament: no saps com treure’t el paper de sobre. Després d’anys d’experiència he après que cal triar molt bé la primera revista, sense fer volar coloms. Una forma pràctica és donar-lo llegir a algú extern, amic de confiança, amb experiència i que ens doni opinió.  

Una vegada el treball arriba a mans de l’editor principal, aquest habitualment el passa a un editor d’àrea (segons les revistes aquesta cadena pot ser de 2 editors, un deputy primer i un associat després) que valora si el treball mereix passar a revisor o bé no reuneix els estàndards mínims de qualitat per a la revista en qüestió. En el cas que l’avaluació tiri endavant, aquest editor buscarà un mínim de 2 revisors experts i, una vegada rebudes les crítiques les integrarà i, amb la seva opinió, elevarà la proposta a l’editor in chief de la revista. Es tracta d’un procediment no remunerat que es basa la honestedat de tots els actors, des dels mateixos autors fins als editors, passant pels revisors. La seva finalitat és garantir la qualitat de les publicacions. Però, en la meva opinió, aquest procediment és insostenible degut al creixement exponencial de la demanda, amb més i més revistes, cadascuna amb molts articles per avaluar. 

Hi ha ja algunes propostes de canvi. La meva passaria per què cada revista tingués uns avaluadors científics propis i remunerats, sense conflictes d’interès i què la seva continuïtat depengués de la qualitat de les seves avaluacions. Sovint ens trobem amb revisors anònims poc motivats, que no es llegeixen el treball amb cura, que fan una avaluació superficial, matussera i amb presses. Si l’objectiu de la publicació de la nostra recerca és donar-la a conèixer als altres, l’alternativa encara és més fàcil: per a difondre-la simplement seria suficient pujar-la a internet, de la mateixa manera que jo pujo els meus comentaris en aquest blog i que la resta del món hi tingui accés i pugui dir la seva. Per a qui estigui interessat això ja existeix, per exemple https://www.preprints.org