Avanços

L’altre dia estava llegint l’article “Nephrology research-the past, present and future. Floege J et al, Nat Rev Nephrol 11, 677-687 (2015)” on 5 il·lustres nefròlegs mostren la seva opinió sobre quins han estat els avanços més importants en el camp de la Nefrologia en els darrers 10 anys. Sembla que en recerca bàsica serien principalment l’eix FGF-23-Kloto, les variants genètiques de APOL1 com a risc de MRC en raça negra i les mutacions de diversos gens (WNK4, WNK1) involucrats en la reabsorció tubular de Na com a causa d’HTA. En el camp de la recerca clínica s’identifica el cinacalcet per al tractament de l’hiperparatiroïdisme, l’eculizumab per a l’aHUS, el biomarcador PLA2R Ab a la nefropatia membranosa que dona base al tractament amb anti-CD20 mAb i l’efecte de tolvaptan sobre ADPKD. Els autors han obviat en aquesta revisió, el camp del trasplantament renal, on probablement la millora de les tècniques de monitoratge d’anticossos antiHLA, que han permès l’accés al trasplantament de pacients d’alt risc immunològic, i el nou immunosupressor belatacept han estat les millores més destacades.

Hi ha camps molt importants com ara diàlisi, el fracàs renal agut i la nefropatia diabètica sense avanços significatius. L’hemodiafiltració on-line no s’ha generalitzat degut a la manca de consistència dels resultats als diferents assajos clínics. La  nefrologia és un dels camps de la Medicina amb un nombre menor d’assajos clínics.

L’absència d’estudis de qualitat fa que molts documents de consens recomanin tractament sense evidència. Per exemple, en trasplantament renal amb hipertensió arterial i proteïnúria es diu que el tractament d’elecció és el bloqueig RAS encara que no hi havia cap estudi per a suportar-ho. Aquesta setmana s’ha publicat el primer assaig clínic en aquesta població amb resultats negatius (Knoll GA et al, Ramipril versus placebo in kidney transplant patients with proteinuria: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol). Aquest fenomen es reprodueix amb freqüència (ara mateix recordo el canvi del target d’hemoglobina en MRC). Aquests exemples mostren la importància de fer una lectura crítica de les recomanacions i guies clíniques i no acceptar-les com si fossin dogma de fe. Per una altra banda, suggereix una revisió profunda per part de les societats científiques del procediment d’elaboració d’aquestes guies. Finalment, cal incrementar la recerca col·laborativa i els estudis de qualitat en nefrologia.

Recerca

La nefrologia és una especialitat on la recerca s’ha considerat tradicionalment com un element important de la formació. Aquesta visió ha permès assolir excel·lents resultats i un reconeixement internacional en àrees de la nefrologia com ara el trasplantament renal. Els nefròlegs de la meva generació, en acabar la formació MIR, ens vam poder dedicar a la recerca de forma exclusiva durant 3-4 anys fins a poder llegir la tesi doctoral. I amb la tesi sota el braç, no abans, ens creiem preparats per a optar a una posició d’adjunt de nefrologia en un hospital universitari.  

La situació actual és diferent. Els nefròlegs rarament tenen ja la tesi doctoral en accedir a una posició de metge adjunt. Hi ha diversos motius per a poder-ho explicar, però n’hi ha dos d’especialment importants. El primer és conjuntural i depenent de la pròpia rigidesa del sistema de contractació en el sector sanitari públic. Els nefròlegs de la nostra generació ens vam trobar sense opcions d’accedir ràpidament a un lloc de treball a l’hospital, ja que els serveis de Nefrologia estaven formats per metges majoritàriament entre 40-55 anys. La recerca va ser una sortida per a molts de nosaltres. El nefròlegs actuals s’han trobat amb una situació de ple canvi generacional i amb la possibilitat d’accés “fast-tract” a la nefrologia assistencial. El segon té relació amb els recursos que es dediquen a formació de personal predoctoral. Els metges de la nostra generació vam poder accedir amb relativa facilitat a aquest tipus d’ajuts. Actualment, aconseguir un contracte predoctoral resulta enormement difícil. La combinació de la possibilitat d’accés ràpid a un lloc de treball assistencial amb la dificultat d’obtenir un contracte predoctoral explica, en gran part, la manca de formació sòlida en recerca dels nostres adjunts joves. El problema és que una vegada dintre del “sistema” la enorme càrrega assistencial i la precarietat laboral fan difícil que aquesta feblesa es pugui corregir. I això és una amenaça, doncs ens situa en inferioritat respecte a països del nostre entorn on la formació i experiència en recerca resulta clau per accedir i progressar professionalment.

Cal plantejar solucions. La primera i més urgent passa per “formar” en recerca aquests nefròlegs joves. Hem de buscar fórmules que els permetin gaudir de períodes d’alliberament de tasca assistencial per a poder completar la seva formació, òbviament sota la supervisió d’un sènior. Les altres dues solucions anirien dirigides a l’arrel del problema. Per una banda, cal professionalitzar el model de contractació, flexibilitzar-lo, actualitzar la retribució i afavorir la mobilitat del professional. Per un altra, tal com es fa en altres països, cal incorporar la formació en recerca i la realització de la tesi doctoral dintre del període de formació MIR. Aquesta darrera mesura situaria els nostres futurs nefròlegs en igualtat de condicions respecte a la majoria dels seus col·legues europeus, augmentaria la capacitat investigadora dels Serveis de Nefrologia i garantiria el prestigi de la especialitat.

Il·lusió

Vivim un moment de profund canvi generacional a la Nefrologia. Aquest fet aporta, entre moltes altres coses, un element fonamental en el manteniment del nostre sistema públic de salut: il·lusió. Efectivament, il·lusió vol dir empenta, motivació i superació. Aquests nefròlegs joves tenen per endavant 10-15 anys per a consolidar-se professionalment en assistència, recerca i docència. Si no ho aconsegueixen hi ha el risc que la il·lusió esdevingui frustració. Però, realment els hi oferim l’entorn que necessiten per assolir aquests objectius?

No ens enganyem, aquest entorn mai havia estat massa present al nostre àmbit sanitari, i clarament ha estat depenent de la visió particular de hospitals com ara el Clínic i serveis concrets com el nostre. És cert també que junt abans de la crisi es va identificar la necessitat de potenciar la recerca als hospitals. I es van dissenyar plans estratègics on es contemplava recolzar aquesta consolidació del metge jove. La recerca és fonamental per a millorar l’assistència i a la vegada que ajuda a fer sostenible el sistema sanitari. La docència en Medicina és, més que en cap altra professió, la transmissió altruista del coneixement a les noves generacions. I també compartir el que un sap amb els companys per a què el major nombre de pacients se’n puguin beneficiar.

Un dels efectes més nocius de la crisi econòmica ha estat l’impacte sobre la consolidació professional del metge jove. Cal estabilitat i temps per fer recerca. Cal que els serveis tinguin la dimensió necessària per dur-ho ha terme. I exigir resultats, és clar. Cal tornar a oferir a aquests joves brillants la possibilitat de fer estades a l’estranger, de poder optar a programes de formació en recerca, de poder accedir al seu primer projecte de recerca. Cal buscar el punt d’equilibri entre empresa i acadèmia. Ho necessiten, ho necessitem. D’això en depèn el nostre futur.