Los Nefrólogos que Vendrán

Ayer estuve en León en la LIII Reunión de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesa de Nefrología. El Dr Mario Prieto me había invitado a explicar mi análisis sobre los nefrólogos que vendrán. Aunque de forma accidentada, finalmente pude cumplir con mi misión, desde aquí les mando todo mi agradecimiento a todos los presentes.

Empezaba diciendo que la principal misión del nefrólogo es prevenir y tratar las enfermedades renales además de proporcionar tratamiento renal sustitutivo cuando sea necesario.  Ya he comentado en otras ocasiones ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2015/11/la-nefrologia-debe-redefinirse.html ) como se ha ido reduciendo el interés en nuestra especialidad, no sólo en España, sino también en países como Estados Unidos de América ( http://nefrociencia.blogspot.com.es/2016/05/nephrology-needs-true-nephrologists.html).

Hemos dejado de ser una especialidad innovadora. Pensemos, por ejemplo, en los pioneros de la diálisis como el Dr Kolff o el Dr Ganter.  Se trataba de personas con una elevada capacidad de cuestionar lo establecido: los pacientes morían por insuficiencia renal pero esto debería poder evitarse. Para ello tuvieron la idea “diálisis” que sólo puede surgir si se tienen previamente los conocimientos necesarios. Cada uno de ellos abordaron la solución de forma diferente en base a su capacidad de observación (hemodiálisis utilizando la piel de celulosa de las salchichas de Frankfurt como membrana o diálisis peritoneal). A pesar de los fracasos iniciales, persistieron en su empeño de lograr el objetivo de salvar la vida de los pacientes. Finalmente las técnicas se desarrollaron gracias a la colaboración e intercambio de información entre diferentes colegas. Los pioneros del trasplante renal también poseían esa capacidad de innovación que se alcanza gracias a la capacidad de cuestionar lo establecido, generar una idea en base al conocimiento y la capacidad de observación, llevarla a cabo con persistencia y luego perfeccionar la solución gracias al intercambio de información.

La nefrología es percibida por los MIR como una especialidad poco atractiva (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Am+J+Kidney+Dis+61(4)%3A+540–546.). Las causas son múltiples. La pérdida de poder económico a través del paso de la titularidad de los centros concertados de hemodiálisis del nefrólogo a empresas multinacionales. Se identifica como una especialidad compleja y con elevada carga de trabajo: el nefrólogo joven es alguien siempre muy ocupado, siempre delante del ordenador y que ha perdido autonomía (necesita al radiólogo para la biopsia, al urólogo para el trasplante, incluso al infectólogo para prescribir un antibiótico…). La pérdida de referentes nos ha llevado a un déficit de liderazgo dentro de la propia especialidad. Finalmente, la falta de avances en los últimos años y la incorporación de procedimientos originalmente innovadores como el trasplante a la rutina clínica.

El tercer informe descriptivo MIR-R1 elaborado por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria por encargo del Ministerio de Sanidad (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/ACT2015InforDesMIR_convocatoria_2013_14.pdf) nos facilita la foto de los residentes actuales de Nefrología, es decir, de los nefrólogos que vendrán. Se trata de médicos jóvenes, alrededor de un 70% mujeres, con un número de MIR alrededor de 3500 y aquí viene lo más preocupante: sólo el 30% escogió Nefrología siendo esta la especialidad preferida (como contraste el 98% de los MIR de Neurología o el 96% de los MIR de Cardiología eligieron la especialidad preferida). Es decir el nefrólogo del futuro es principalmente joven, mujer y, puesto que la Nefrología no es percibida como una especialidad con posibilidades de promoción y desarrollo profesional, la Nefrología no ha sido su primera elección.  Además las previsiones a 2025 (https://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/necesidadEspecialistas/doc/11-NecesidadesMEspecialistas(2010-2025).pdf) son de un exceso moderado de especialistas en Nefrología que quizá pueda equilibrarse por una reducción en la tasa de pluriempleo.

El MIR de Nefrología se forma en nuestros Servicios por adjuntos jóvenes, muchos de ellos recién incorporados en un contexto de recambio generacional no planificado por las limitaciones del sistema público. Estos jóvenes adjuntos, sin formación en investigación, además son sometidos a una gran sobrecarga asistencial en unas condiciones de precariedad contractual que limitan enormemente su desarrollo y perfil profesional.  En definitiva, sino tomamos cartas en el asunto la previsión es bastante sombría: Una especialidad poco innovadora en un entorno muy competitivo, con residentes teóricamente poco motivados, al menos de inicio, formándose con nefrólogos jóvenes con su desarrollo profesional hipotecado.

La solución debería pasar por reconocer que la Nefrología tiene problemas y que son necesarias soluciones haciendo las cosas de una forma nueva y diferente. Esta solución se ajustaría al concepto amplio de innovación recogido en el libro “Economía en Colors” del Prof Xavier Sala-i-Martin.

De entrada se me ocurren 4 posibles ejes con algunas acciones a desarrollar:

1. Orientación de la especialidad: 
a. Mejorar la planificación sanitaria y la relación con la administración. Organización en niveles asistenciales bien delimitados con diferentes carteras de servicios, desde la prevención de la enfermedad renal hasta el trasplante renal.
b. Recuperar el rol de la Nefrología en los hospitales. Se ha perdido casi por completo. En mi caso, uno de los principales motivos para elegir nefrología fueron los trastornos hidroelectrolíticos. Cuando era residente el nefrólogo en el hospital era “Dios”: igual resolvía problemas en UCI como permitía con sus conocimientos y técnicas de diálisis intraoperatoria la realización de un trasplante hepato-renal.
c. Organización de los Servicios en Unidades Funcionales que integren a diversos profesionales sanitarios.
d. Potenciar y ampliar los procedimientos propios: nefrología intervencionista.
e. Potenciar la visión integradora del tratamiento renal sustitutivo.
f. No asumir como propia la patología de otras especialidades, en especial patologías crónicas en fase elevada comorbilidad.
g. Dar a conocer la especialidad a la sociedad. Decimos que no nos conocen y a la vez olvidamos que tenemos un buen ejemplo de éxito liderado por nefrólogos como es la Organización Nacional de Trasplantes.

2. Plan de desarrollo del nefrólogo adjunto joven:
a. Punto crítico del sistema, en esta figura pivote toda la estrategia de mejora.
b. El sistema debe permitir su desarrollo profesional. Los nefrólogos de mi generación, por la rigidez del sistema y la ausencia de ofertas de empleo en hospitales, tuvimos la oportunidad/necesidad de formarnos en investigación durante varios años y alcanzar el grado de doctor antes de ser adjuntos. Se debe establecer programas específicos para realizar esta formación y hacerla compatible con su labor asistencial. Obviamente esta acción requiere inversión económica.
c. Necesario equiparar su capacitación profesional a los nefrólogos del resto de países: En un mundo internacionalizado van a tener que competir por recursos y liderazgo con sus colegas europeos y no europeos:
i. Competencia clínica
ii. Habilidades de comunicación
iii. Capacidad docente
iv. Formación en investigación
v. Internacionalización
vi. Innovación

3. Formación de pregrado: relación del nefrólogo con la Universidad: 
a. La formación en Nefrología debe ser realizada por nefrólogos, también la fisiología. “se explica mal lo que no se entiende bien”. Debe orientarse al paciente
b. Adaptar los programas docentes al presente. Integrar la fisiología, la clínica y la patología. Fomentar la curiosidad
c. Rotaciones “activas” en los Servicios. Incrementar el rol del estudiante en las sesiones clínicas y pase de pacientes
d. Mejorar la imagen (entorno/liderazgo) de la especialidad

4. Plan de formación MIR en Nefrología:
a. Comisión Nacional de la Especialidad y tutores docentes: revisión plan para formar a los nefrólogos del futuro. Alinearlo con la reorientación de la especialidad
b. Ampliar formación de base (medicina interna) y de aspectos técnicos propios de la especialidad (física, química, inmunología). Recordemos el concepto que para innovar se necesita conocimiento.
c. Revisar el cumplimiento del plan de formación. Estamos formado profesionales y debemos ser exigentes. Actualmente no se cumple el plan de 2008 en lo que respecta a intervencionismo, formación en investigación, presentaciones en congresos y publicaciones.



En resumen, hemos visto como futuro inmediato de la nefrología no parece ciertamente brillante. Sin embargo, si somos capaces de reconocerlo y plantear soluciones estaremos en el buen camino. En mi opinión ese camino pasa de forma ineludible por el desarrollo del nefrólogo joven del presente (futuros líderes), reorientar la especialidad para facilitar la innovación y mejorar su capacidad de atracción de talento y por el liderazgo de la formación en nefrología de pregrado para facilitar la orientación clínica de los contenidos.

Nephrology needs "true" Nephrologists

There is a recent paper published in KI¹ with the astonishing title “Is nephrology specialty at risk?” The authors provide the readers with a rational explanation for the waning interest in nephrology among internal medicine residents worldwide. Kalloo et al dissect this issue to conclude that embracing interventional nephrology and formally incorporating it into nephrology training programs may be a critical step in helping to attract more highly qualified trainees.

Interventional nephrology is based on catheter placement and kidney biopsy. It is true that many Nephrology Departments had transferred these procedures to Radiology. However, those Nephrology Departments that retained interventional procedures do not seem to be superior to the others regarding their capacity for attracting highly qualified fellows. In my opinion the main reasons causing “nephrology crisis” are more profound and probably the lack of interventional procedures in the specialty is a “symptom rather that the etiology of the disease”.

Nephrologists are currently spending a lot time and making a big effort treating and investigating some non-renal pathologies affecting renal population. Meanwhile, kidney disease is a global health care epidemic; the number of controlled clinical trials, new drugs, and innovative devices in nephrology is below average and even research on kidney diseases gets less funding in comparison with other diseases. It is hard to believe since Nephrology was born as a very innovative specialty: glomerular diseases, dialysis and last but not least kidney transplantation.   

Of course, interventional nephrology matters, but Nephrology needs nephrologists focusing on kidney disease. Nephrologists should investigate kidney pathophysiology, should generate new knowledge by applying new platforms and technology, should increase clinical trial research for generating evidence-based data and test innovative drugs and should develop innovative devices. 

We should return to the roots.

(1) Kalloo SD et al. Is nephrology specialty at risk? Kidney Int 2016.

BUENOS Y MALOS

Hace unos días asistiendo a una conferencia del Dr Anders (http://www.anders-vielhauer-lab.eu) tuve la oportunidad de oírle explicar con claridad, utilizando un símil que me pareció brillante, cuáles son las consecuencias de la pérdida de nefronas tras un daño renal agudo. Para ello utilizó la figura de un famoso futbolista inglés. Los cabellos serían las nefronas. Podemos perder mucho cabello sin que se note, del mismo modo que podemos perder hasta un 60% de nuestras nefronas sin que seamos capaces de detectarlo a través de la creatinina sérica o la estimación del filtrado glomerular.

Sin embargo, a partir de una determina pérdida de cabello o de nefronas ya resulta evidente la calvicie o la insuficiencia renal, pero ya es demasiado tarde. Tanto la una como la otra progresan de forma inexorable, de tal modo que la única opción terapéutica es el trasplante. Es decir, más allá de la estimación de la función renal (el daño ya se ha producido) defendió la necesidad de biomarcadores precoces que permitan reducir el impacto del daño, es decir la pérdida de nefronas.

En esa conferencia defendió el concepto de necroinflamación como elemento clave en el desarrollo de enfermedad renal crónica tras el fracaso renal agudo.  Es un concepto novedoso que podría explicar la amplificación del daño (http://jasn.asnjournals.org/content/27/1/27.abstract). Según su teoría tras un daño renal agudo, debido a este fenómeno de amplificación a través de necroinflamación, siempre quedaría una secuela en términos de pérdida de nefronas o lesiones crónicas. Este concepto lo exploramos en nuestro laboratorio en el año 2000 (http://ajprenal.physiology.org/content/279/2/F259.long). Realizamos isquemia caliente renal en ratas. Los 2 grupos comparadores principales eran el de isquemia en ambos riñones (isquemia pura) y el que combinaba isquemia de uno con nefrectomía del otro (combinaba isquemia + reducción de masa renal). Demostramos que las lesiones agudas eran idénticas en ambos grupos pero sólo el grupo que combinaba isquemia con reducción de masa renal desarrollaba proteinuria e insuficiencia renal tras un año de seguimiento. Hasta aquí nuestros resultados concuerdan con la teoría de Anders. Sin embargo, a diferencia de lo que él sugiere, al cabo de un año de seguimiento, los riñones de los animales que habían padecido un grave fracaso renal agudo tras isquemia renal bilateral, eran completamente normales cuando se analizaban mediante técnicas de funcionalismo renal, histología y biología molecular. Es decir,  los procesos reparativos superaron a la propia necroinflamación. Por fortuna, al menos en casos determinados, todavía los “buenos” pueden con los “malos”.

Razones Para Elegir Nefrología

El próximo mes de abril los jóvenes médicos que han realizado el examen MIR de este año 2016 van a escoger, entre una amplia oferta, una especialidad para formarse y desarrollarse profesionalmente. Entre estas especialidades está la nuestra, Nefrología, que no es precisamente en la actualidad una de las más cotizadas. Resulta interesante hacer el ejercicio de preguntarse por qué un candidato MIR debería escoger Nefrología.  Más allá de la vocación, existen factores  tangibles que pueden resultar de interés:

1. La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología muy prevalente en estadios tempranos, que en su forma avanzada no para de crecer y consume muchos recursos sanitarios.  Hasta ahora la Nefrología ha sido una especialidad puramente hospitalaria. Es necesaria la implantación de estrategias de prevención de la progresión de la ERC en la Medicina Primaria con el objetivo de disminuir el número de pacientes que requieren tratamiento renal sustitutivo. Para llevarlo a cabo con éxito va a precisarse un trabajo conjunto entre el médico de familia y el nefrólogo. Por tanto, el modelo asistencial debería considerar ampliar el radio de acción de la especialidad hacia la primaria. Esto sólo se puede llevar a cabo contratando más nefrólogos.

2. La nefrología intervencionista va a desarrollarse en los próximos años.  La falta de dimensionado de los equipos de Nefrología explica la progresiva descapitalización de los procedimientos intervencionistas propios de la especialidad. El paradigma sería la biopsia renal, aunque también se ha visto afectada la colocación de catéteres para hemodiálisis y diálisis peritoneal.  Un entorno cada vez más competitivo demanda agilidad en la realización de estos procedimientos. Algunos Servicios de Nefrología han creado ya unidades de Nefrología Intervencionista para atender esta necesidad.

3. El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades glomerulares va a experimentar un cambio muy significativo.  Después de muchos años de cambios menores, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades glomerulares está experimentando un enorme progreso. Las nuevas herramientas de análisis molecular, al igual de lo sucedido en el tratamiento del cáncer, se están aplicando en este campo. Ello va a permitir la aparición de nuevos tratamientos con dianas específicas para en tratamiento de estas enfermedades. Además la autoinmunidad se encuentra en plena efervescencia de nuevos tratamientos.

4. El fracaso renal agudo es un problema de primera magnitud en las unidades de críticos. Existen países donde los staff de UCI incorporan nefrólogos para minimizar esta complicación y para planificar su tratamiento, incluyendo las técnicas de diálisis continua.  

5. Las técnicas de diálisis domiciliaria y los dispositivos portátiles pueden desarrollarse en los últimos años.  El autocuidado del paciente es fundamental en la patología crónica y, en este aspecto, el margen de mejora es muy amplio. En este campo la innovación tecnológica es muy importante y, a medio plazo, es previsible la implantación de dispositivos portátiles de diálisis continua. Existen también muchos pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a diuréticos que precisan de apoyo nefrológico mediante técnicas de ultrafiltración para prevenir la congestión que acaba descompensándolos.  El apoyo nefrológico va a resultar fundamental en las unidades de insuficiencia cardiaca.

6. El trasplante renal se ha consolidado como tratamiento de elección para la sustitución de la función renal. En los próximos años va a extenderse el trasplante renal de donante vivo, van a desarrollarse nuevas estrategias de monitorización de la respuesta inmune para permitir una inmunosupresión a la carta y el objetivo principal no va a ser tanto la prevención del rechazo agudo como el prevenir las complicaciones para mejorar la supervivencia.

7. La medicina regenerativa, que se encuentra en fase inicial, va a experimentar importantes avances en los próximos años.  A corto plazo, los nuevos conocimientos sobre la capacidad regenerativa del riñón adulto van a ser aplicados para prevenir la progresión de la ERC.

Estas son, en mi opinión, algunas de las razones que hacen previsible la revitalización de una especialidad joven como la Nefrología. Para llevarlo a cabo con éxito es imprescindible la contribución de jóvenes nefrólogos.

La Realidad de la Gestión

He tardado casi un año en comprender como se gestionan los recursos en un hospital público. Nada que ver con todo lo que me habían explicado en un Programa de Gestión de Servicios Sanitarios en una de las prestigiosas Escuelas de Negocios con sede en Barcelona. Es muy complicado. Mucho más de lo que me habría imaginado. Pero sencillo a la vez. Pongamos un ejemplo. 

Imaginemos una de las actividades relevantes de un Servicio de Nefrología de un hospital universitario. Pongamos por caso el trasplante renal. Estaremos de acuerdo que se trata de una actividad con impacto positivo. Imaginemos que, tras un plan de acción y gracias a un excelente trabajo de los equipos de coordinación y a programas innovadores, aumentamos la actividad en un 100% de forma mantenida. No hay duda que se trataría de un enorme éxito no sólo por el beneficio en términos de salud y calidad de vida que ello supondría para los pacientes, sino también en términos de ahorro económico (si se trasplantaran más pacientes, habría menos pacientes en diálisis y, como ésta consume más recursos económicos, ahorríamos) y de prestigio para la Institución. En Catalunya se da una circunstancia añadida que incentiva la actividad de trasplante: existe una generosa “tarifa por trasplante”, de tal modo que la administración paga a los centros de trasplante por actividad realizada.

La situación parecería de fácil resolución puesto que estamos en un contexto favorable en que tanto los pacientes como el sistema sanitario “ganan” y además el Catsalut lo refuerza sin ambages. Hagamos pues el ejercicio de pensar en voz alta: si ingresas más porque tienes un incremento de actividad y, además, esta actividad indirectamente disminuye el gasto sanitario y supone un beneficio para los pacientes, lógicamente vas a poder incrementar los recursos disponibles (personal, organización, estructura) de forma paralela para poder mantener e incluso expandir dicha actividad. Estamos de acuerdo ¿no?

Por increíble que parezca, este razonamiento no aplica en un hospital de gestión pública de un presupuesto predefinido en base a una actividad estimada a la baja. Sólo se contempla el incremento de gasto que implica el aumento de estructura en un contexto de déficit presupuestario global del hospital. Si se argumenta que esta actividad viene con su correspondiente partida presupuestaria, parece no haber respuesta, cómo si el reembolso por dicha actividad no acabara llegando al Hospital. O sí, y dentro de la precariedad estructural, acabara cubriendo otras necesidades básicas. No lo sé. Es especulación. Lo que si sé, es que no se invierte en la unidad productiva, es decir, en la unidad de trasplante renal, para que esta pueda adaptarse a las necesidades.

No parece el mejor de los modelos para incentivar el desarrollo profesional y la excelencia asistencial. Y a pesar de todo, ahí estamos en primera línea, manteniendo el entusiasmo y el trabajo duro, mirando hacia el futuro para que nuestros pacientes tengan acceso a los mejores cuidados y tratamientos. Y el futuro, entre otras cosas, debería pasar por un cambio en el modelo de gestión que garantizara que lo que la administración destina a una determinada patología acabe invirtiéndose en los pacientes que la padecen.

EL CAMÍ MÉS CURT

La prevalença de pacients en teràpia renal substitutiva (TRS) continua augmentant a Catalunya. Es tracta d’un població petita en nombre, però que consumeix un part important del pressupost sanitari. Les dades més recents són de 2013 (http://trasplantaments.gencat.cat/web/.content/minisite/trasplantament/registres_activitat/registre_de_malalts_renals/arxius/Informe-2013_FINAL.pdf), però res fa pensar que aquesta tendència es modifiqui, més aviat el contrari. El Registre de Malalts de Catalunya (RMRC) és una eina imprescidible per a fer anàlisi i presa de decisions. Tots els nefròlegs haurien de visitar la web de la ocatt on hi ha el RMRC per tenir consciència de la seva importància.  Cal el compromís de tots el que hi reportem les dades per a fer-lo més àgil i poder tenir la informació en temps real o al menys amb un retard menor.

Tornant al fil del comentari sobre l’augment de prevalença de TRS no queda molt clar l’orígen, no sembla justificar-ho l’increment d’incidència ni la reducció de mortalitat. Caldria veure si l’augment de prevalença es deguda al trasllat de residència a Catalunya de pacients ja en TRS. Deia que hi ha un augment de la incidència de TRS a 2013. La meva predicció és que aquesta tendència alcista continuarà durant 2014-2015. I no només això sinó que també la mortalitat en hemodiàlisi augmentarà. Per això feia la reflexió anterior sobre la importància de tenir dades en temps real.

La meva predicció es basa amb els següents arguments. El primer és l’esforç que s’està duent a terme des del RMRC per tal de no perdre informació. En segon lloc, la indicació d’hemodiàlisi s’ha generalitzat i freqüentment resulta el camí més curt per “resoldre” els casos no estricatment de malaltia renal crònica o amb greus comorbilitats. Hi ha alguns d’aquests casos on la insuficiència renal apareix com a causa del fracàs d’un altre òrgan, per exemple insuficiència cardíaca. N’hi ha d’altres on el pacient, a la vegada que insuficiència renal, presenta patologies que abans es consideraven contraindicació per a inici d’hemodiàlisi (per exemple demències i càncer amb mal pronòstic a curt termini).

En aquests casos amb elevada comorbilitat i amb mal pronòstic cal un enfoc global amb la participació activa del pacient i la seva família en la presa de decisions. Cal explicar en claretat no sols en què consiteix el tractament de diàlisi sinó també quin és el pronòstic en diàlisi i quin seria el pronòstic en cas de realitzar un tractament conservador. Cal dedicar els recursos apropiats per a donar la millor atenció a aquests pacients. Recursos vol dir tenir personal entrenat i dedicat. El problema és que els hospitals consumeixen menys recursos amb la inclusió d’aquests pacients en diàlisi per a poder transferir-los després a centres concertats extrahospitalaris. Trobo a faltar una estratègia impulsada des de l’Administració amb abordatge global de la MRC avançada i el TRS.  No sempre el cami més curt és el millor camí.