EN CAMPANYA

Ara que som en període electoral escoltem a molts polítics lloant la sanitat i els seus professionals. Fins i tot repeteixen que és de les millors del món. Segons el ranking de la WHO Espanya és al setè lloc (http://thepatientfactor.com/canadian-health-care-information/world-health-organizations-ranking-of-the-worlds-health-systems/) i en eficiència segons Bloomberg caiem fins al lloc 14 (http://www.bloomberg.com/visual-data/best-and-worst/most-efficient-health-care-2014-countries). També és cert que la despesa del govern en sanitat s’ha reduït en els darrers anys (http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/coneix_catsalut/informacio_economica/pressupost/documents/evolucio-pressupost-consolidat-anual-per-capita-2006-2015.pdf), encara que hi ha una tímida reinversió que a 2015 ha retornat a nivells de 2006.

La nefrologia es una especialitat hospitalària. Amb algunes assimetries, globalment, els hospitals públics han vist reduït significativament el seu pressupost. L’impacte i el deteriorament han estat evidents principalment en instal·lacions i equipaments, no tant en les prestacions que es donen als pacients, que s’han mantigut, com reconeixen els polítics amb l’esforçs de tots els professionals. Paradoxalment, una part del tractament renal substitutiu, la hemodiàlisi, concertada per l'administració majoritariament amb el sector privat, ha vist com s’incrementava de manera molt significativa el seu pressupost, de tal forma que resulta atractiva per als inversors, a la vegada que s’ofereix un excel·lent servei als pacients. Sembla evident que a mig termini el sobresforç dels professionals del sector públic serà incapaç de suplir la manca d’inversió. També ho és que els privats poden donar un excel·lent servei “públic”. Trobo a faltar aquest debat. Podriem copiar dels nostres veïns francesos, que a més de tenir un dels millors sistemes sanitaris del món, superior al nostre, són capaços de connectar-lo de manera eficient amb la recerca, la transferència de tecnologia i la universitat. Però això ho podem deixar per a un altre dia.

La Nefrología debe redefinirse

La nefrología hace ya años que dejó de ser una especialidad atractiva para los estudiantes de medicina y jóvenes médicos. No es un fenómeno exclusivo de España, si no que afecta a la mayoría de países, incluido Estados Unidos. Comentaba en una entrada previa que en los últimos años no se han producido grandes avances en la especialidad. Es probable que avances y atractivo estén relacionados. 

Se han realizado muchos análisis y reflexiones sobre cuales son las razones por las que una especializad como la Nefrología, altamente demandada en los 80, ha ido perdiendo “gancho” hasta situarse en las últimas posiciones en las preferencias de los MIR.  Hace unos años desde la S.E.N organizamos una sesión de trabajo con residentes de la especialidad para que nos transmitieran sus opiniones y poder, a partir de ellas, realizar acciones de mejora. Ciertamente, esa experiencia no fue muy positiva. Como ocurre muchas veces en nuestro país, la iniciativa se consideró más una evaluación, tanto de tutores docentes como de los propios residentes, que una revisión crítica con espíritu de mejora de lo que ofrece nuestra especialidad. A pesar de todo, pudimos sacar algunas conclusiones. La más importante es que la mayoría de los residentes, a pesar de no ser la nefrología su primera opción, estaban bastante satisfechos con su formación. Sin embargo, también pudimos constatar que, salvo algunas excepciones, no tenían conocimientos básicos de metodología científica ni de lectura crítica de los resultados e interpretación de un artículo científico. En aquel momento (hace ya 3 años) se tomaron una serie de acciones como aumentar las becas para que los residentes de nefrología pudieran realizar rotaciones en centros de excelencia e introducir las ayudas para proyectos de investigación para jóvenes nefrólogos.

Se ha postulado que los planes docentes de nefrología en las facultades de medicina no son los suficientemente atractivos. Estoy bastante de acuerdo. Pero en mi opinión, el problema principal es el cambio que se ha producido en el perfil de patología que atiende la especialidad.

La nefrología debe redefinirse. Primero, no podemos continuar focalizando nuestra atención y nuestros esfuerzos en patologías que son propias de otros niveles asistenciales. Y segundo, no podemos continuar asumiendo como patología renal las limitaciones terapéuticas de otras especialidades e inventarnos unos síndromes que combinan el riñón con cada uno de los otros órganos que fracasan. Tenemos la obligación de reorientar la especialidad hace lo que realmente importa al paciente con enfermedad renal, recuperar autonomía en nuestra toma de decisiones, innovar en procedimientos y en tecnología, asumir el trasplante renal como una parte vital de la especialidad y, sobretodo alcanzar habilidades y competencias únicas, exclusivas de los nefrólogos, diferenciarnos del resto, hacernos visibles e imprescindibles.  A modo de ejemplo: actualmente en un pase de guardia de nefrología la mayoría de la patología que se comenta no es propia de la especialidad.  Como los recursos son limitados, asumir los déficits asistenciales de otras especialidades supone hipotecar el desarrollo de tecnología y conocimiento propios de la especialidad. Conocimiento e innovación, tecnología e investigación es lo que los jóvenes buscan y los pacientes demandan. 

Avanços

L’altre dia estava llegint l’article “Nephrology research-the past, present and future. Floege J et al, Nat Rev Nephrol 11, 677-687 (2015)” on 5 il·lustres nefròlegs mostren la seva opinió sobre quins han estat els avanços més importants en el camp de la Nefrologia en els darrers 10 anys. Sembla que en recerca bàsica serien principalment l’eix FGF-23-Kloto, les variants genètiques de APOL1 com a risc de MRC en raça negra i les mutacions de diversos gens (WNK4, WNK1) involucrats en la reabsorció tubular de Na com a causa d’HTA. En el camp de la recerca clínica s’identifica el cinacalcet per al tractament de l’hiperparatiroïdisme, l’eculizumab per a l’aHUS, el biomarcador PLA2R Ab a la nefropatia membranosa que dona base al tractament amb anti-CD20 mAb i l’efecte de tolvaptan sobre ADPKD. Els autors han obviat en aquesta revisió, el camp del trasplantament renal, on probablement la millora de les tècniques de monitoratge d’anticossos antiHLA, que han permès l’accés al trasplantament de pacients d’alt risc immunològic, i el nou immunosupressor belatacept han estat les millores més destacades.

Hi ha camps molt importants com ara diàlisi, el fracàs renal agut i la nefropatia diabètica sense avanços significatius. L’hemodiafiltració on-line no s’ha generalitzat degut a la manca de consistència dels resultats als diferents assajos clínics. La  nefrologia és un dels camps de la Medicina amb un nombre menor d’assajos clínics.

L’absència d’estudis de qualitat fa que molts documents de consens recomanin tractament sense evidència. Per exemple, en trasplantament renal amb hipertensió arterial i proteïnúria es diu que el tractament d’elecció és el bloqueig RAS encara que no hi havia cap estudi per a suportar-ho. Aquesta setmana s’ha publicat el primer assaig clínic en aquesta població amb resultats negatius (Knoll GA et al, Ramipril versus placebo in kidney transplant patients with proteinuria: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol). Aquest fenomen es reprodueix amb freqüència (ara mateix recordo el canvi del target d’hemoglobina en MRC). Aquests exemples mostren la importància de fer una lectura crítica de les recomanacions i guies clíniques i no acceptar-les com si fossin dogma de fe. Per una altra banda, suggereix una revisió profunda per part de les societats científiques del procediment d’elaboració d’aquestes guies. Finalment, cal incrementar la recerca col·laborativa i els estudis de qualitat en nefrologia.

Recerca

La nefrologia és una especialitat on la recerca s’ha considerat tradicionalment com un element important de la formació. Aquesta visió ha permès assolir excel·lents resultats i un reconeixement internacional en àrees de la nefrologia com ara el trasplantament renal. Els nefròlegs de la meva generació, en acabar la formació MIR, ens vam poder dedicar a la recerca de forma exclusiva durant 3-4 anys fins a poder llegir la tesi doctoral. I amb la tesi sota el braç, no abans, ens creiem preparats per a optar a una posició d’adjunt de nefrologia en un hospital universitari.  

La situació actual és diferent. Els nefròlegs rarament tenen ja la tesi doctoral en accedir a una posició de metge adjunt. Hi ha diversos motius per a poder-ho explicar, però n’hi ha dos d’especialment importants. El primer és conjuntural i depenent de la pròpia rigidesa del sistema de contractació en el sector sanitari públic. Els nefròlegs de la nostra generació ens vam trobar sense opcions d’accedir ràpidament a un lloc de treball a l’hospital, ja que els serveis de Nefrologia estaven formats per metges majoritàriament entre 40-55 anys. La recerca va ser una sortida per a molts de nosaltres. El nefròlegs actuals s’han trobat amb una situació de ple canvi generacional i amb la possibilitat d’accés “fast-tract” a la nefrologia assistencial. El segon té relació amb els recursos que es dediquen a formació de personal predoctoral. Els metges de la nostra generació vam poder accedir amb relativa facilitat a aquest tipus d’ajuts. Actualment, aconseguir un contracte predoctoral resulta enormement difícil. La combinació de la possibilitat d’accés ràpid a un lloc de treball assistencial amb la dificultat d’obtenir un contracte predoctoral explica, en gran part, la manca de formació sòlida en recerca dels nostres adjunts joves. El problema és que una vegada dintre del “sistema” la enorme càrrega assistencial i la precarietat laboral fan difícil que aquesta feblesa es pugui corregir. I això és una amenaça, doncs ens situa en inferioritat respecte a països del nostre entorn on la formació i experiència en recerca resulta clau per accedir i progressar professionalment.

Cal plantejar solucions. La primera i més urgent passa per “formar” en recerca aquests nefròlegs joves. Hem de buscar fórmules que els permetin gaudir de períodes d’alliberament de tasca assistencial per a poder completar la seva formació, òbviament sota la supervisió d’un sènior. Les altres dues solucions anirien dirigides a l’arrel del problema. Per una banda, cal professionalitzar el model de contractació, flexibilitzar-lo, actualitzar la retribució i afavorir la mobilitat del professional. Per un altra, tal com es fa en altres països, cal incorporar la formació en recerca i la realització de la tesi doctoral dintre del període de formació MIR. Aquesta darrera mesura situaria els nostres futurs nefròlegs en igualtat de condicions respecte a la majoria dels seus col·legues europeus, augmentaria la capacitat investigadora dels Serveis de Nefrologia i garantiria el prestigi de la especialitat.

Il·lusió

Vivim un moment de profund canvi generacional a la Nefrologia. Aquest fet aporta, entre moltes altres coses, un element fonamental en el manteniment del nostre sistema públic de salut: il·lusió. Efectivament, il·lusió vol dir empenta, motivació i superació. Aquests nefròlegs joves tenen per endavant 10-15 anys per a consolidar-se professionalment en assistència, recerca i docència. Si no ho aconsegueixen hi ha el risc que la il·lusió esdevingui frustració. Però, realment els hi oferim l’entorn que necessiten per assolir aquests objectius?

No ens enganyem, aquest entorn mai havia estat massa present al nostre àmbit sanitari, i clarament ha estat depenent de la visió particular de hospitals com ara el Clínic i serveis concrets com el nostre. És cert també que junt abans de la crisi es va identificar la necessitat de potenciar la recerca als hospitals. I es van dissenyar plans estratègics on es contemplava recolzar aquesta consolidació del metge jove. La recerca és fonamental per a millorar l’assistència i a la vegada que ajuda a fer sostenible el sistema sanitari. La docència en Medicina és, més que en cap altra professió, la transmissió altruista del coneixement a les noves generacions. I també compartir el que un sap amb els companys per a què el major nombre de pacients se’n puguin beneficiar.

Un dels efectes més nocius de la crisi econòmica ha estat l’impacte sobre la consolidació professional del metge jove. Cal estabilitat i temps per fer recerca. Cal que els serveis tinguin la dimensió necessària per dur-ho ha terme. I exigir resultats, és clar. Cal tornar a oferir a aquests joves brillants la possibilitat de fer estades a l’estranger, de poder optar a programes de formació en recerca, de poder accedir al seu primer projecte de recerca. Cal buscar el punt d’equilibri entre empresa i acadèmia. Ho necessiten, ho necessitem. D’això en depèn el nostre futur.