PREVENIR I CURAR

La Nefrologia és una especialitat mèdica que sorgeix de la Medicina Interna amb l’esperit de millorar el tractament renal substitutiu. Podem dir que aquest objectiu s’ha assolit raonablement bé. Una vegada el pacient requereix d’un trasplantament renal o bé de diàlisi, ja sigui hemodiàlisi o peritoneal, el sistema sanitari li ofereix una excel·lent atenció i tractament que, cal reconèixer, es garanteix amb una elevada dotació pressupostària. Any rere any ens superem en trasplantaments, innovem per a garantir l’activitat i ens sentim recolzats per la fantàstica generositat i empatia de la nostra societat. I com no pot ser d’altra manera, ens sentim molt orgullosos de ser el país capdavanter en trasplantament renal. El mateix es pot dir del pacients en diàlisi; poden rebre la millor de les teràpies possibles sense cap altra limitació que la prescripció mèdica i, a més, disposen d’un accés fàcil i transparent al trasplantament, sempre que no hi hagi contraindicació mèdica.

Fins aquí tot semblen “flors i violes”. Com a norma de progrés, cal evitar caure amb l’autocomplaença i mirar on cal fixar els objectius dels propers anys. Efectivament hi ha molta feina per endavant. Per exemple, el nombre de nous pacients que requereix tractament renal substitutiu no para de créixer any rere any: el 2005 van ser 1034 pacients (148 pacients per milió població) i l’any 2015 van ser 1247 pacients (157 pacients per milió de població). És a dir, aparentment en 10 anys els nefròlegs no hem aconseguit res en termes de prevenció de necessitat de tractament renal substitutiu. Hom podria argumentar que això és gràcies a que hem aconseguit reduir la mortalitat abans de necessitar el tractament renal substitutiu i que, per tant, hi ha més pacients que arriben a necessitar-lo. Encara que no hi ha dades directes per tal de rebatre aquesta hipòtesi, algunes dades indirectes sembla que apunten en direcció contrària i que la mortalitat cardiovascular continua sent el principal problema entre la població gran amb insuficiència renal crònica estadi 3.

Encara més preocupant que el nombre creixent de persones que perden la funció renal, és la enorme proporció dels que ho fan amb el diagnòstic de causa no filiada o determinada. Al darrer informe de 2015 del Registre de Malalts de Catalunya pràcticament el 40% dels pacients que van requerir inici de tractament renal substitutiu, tenien aquesta “causa no filiada”. Aquesta proporció pràcticament s’ha doblat en els darrers 10 anys, actualment és, de llarg, la principal causa de pèrdua de funció renal a Catalunya, molt per sobre de la diabetis que es situa al voltant del 20%. És a dir, el nefròlegs assistim passivament a un augment imparable de pacients que perden la funció renal i, a sobre, no sabem per què això passa. Si no sabem el motiu difícilment el podrem prevenir.

Durant el 2018 des de la Societat Catalana de Nefrologia impulsarem un grup de treball que defineixi 4 línies estratègiques a desenvolupar durant els propers anys. Ben aviat els Nefròlegs catalans rebreu una enquesta amb l’objectiu de visualitzar amb claredat el punt de partida i els principals reptes i preocupacions de tots nosaltres. Els nefròlegs tenim moltes coses a fer i a dir.

Gregarisme

Quan era petit tenia un malson que es repetia tot sovint. Consistia en experimentar la sensació, i el que resultava encara pitjor, la visualització de la pèrdua de peces dentàries. Aquella imatge no era un simple reflex de mirall, sinó com vista des de fora: com si jo em vegés a mi mateix sense dents a través dels ulls d’una altra persona. És probable que aquest tipus de somni traduís una preocupació per la imatge, en el sentit més ampli, que el altres  tenien de mi.  Efectivament, els de la meva generació vam rebre una educació on fer-te passar vergonya al davant de tots els teus companys de classe era, probablement, el càstig més temut. El resultat és una tendència cap a la introspecció i la manca d’explicitació de la opinió pròpia davant els altres, sobretot quan aquesta és discordant amb la majoritària. El pastís es rematava amb la cirereta de la resignació cristiana i, vet aquí, ja tenim el prototip de gregari del present.  Aquest gregarisme hi és per tot arreu, en tots els àmbits de la nostra societat i ens afecta en la nostra vida personal i professional.

En el àmbit de la ciència aquest gregarisme explica part dels mals que patim. Els de la nostra generació som la màxima expressió: vam confondre el respecte amb el gregarisme. El resultat és que hem passat de ser “massa joves”  a “massa grans” sense estat entremig. La ciència és just el contrari, la riquesa està en la discrepància raonada des del coneixement. Com hem discrepat poc hem contribuït poc (o per sota de les nostres possibilitats) al progrés. Hem acabat sent més conservadors que els nostres mestres. Adonar-se’n pot resultar dolorós, però és fonamental per a, des de les nostres posicions actuals, contribuir a canviar-ho. No passa res, hi ha formes de teràpia. Per exemple, els que ens agrada el futbol, podem manifestar la nostra discrepància i alliberar la nostra frustració sent de L’Espanyol. Creeu-me, és “mano de Santo”.

Deslocalització

La poliquistosi renal és la causa hereditària més freqüent de malaltia renal crònica. És una malaltia molt concentrada en famílies. La probabilitat de transmissió del defecte genètic als fills és del 50%, però com aquest defecte té característiques dominants, sempre que es transmet acaba provocant la malaltia. En altres paraules, la meitat dels fills de pacients amb poliquistosi tindran la malaltia.

És una malaltia que sol provocar la insuficiència renal a la edat adulta i on el trasplantament renal dona molt bons resultats. Per a fer-se una idea de la seva importància ens podem remetre a les dades del darrer Registre de Malalts Renal de Catalunya 2015: dels 10.171 pacients que hi havia en tractament renal substitutiu a Catalunya, 1.058 eren pacients amb aquesta malaltia. És a dir, 1 de cada 10.

És una malaltia que, al menys fins ara, no tenia tractament. Els nefròlegs donem consells per evitar algunes de les complicacions habituals i tractem els símptomes. I com que és una malaltia que avança lentament, els pacients i els nefròlegs ens arribem a conèixer bé. Doncs bé, ara hi ha un tractament que, encara que no cura, alenteix la pèrdua de la funció renal. Imaginem un pacient que hagués de començar tractament renal substitutiu als 50 anys. Si amb el tractament això s’enrederís 10 anys, o 5 o 2, estaria justificat donar el tractament?

Sembla que la resposta és que sí a la major part de sistemes sanitaris del món occidental. Menys a Catalunya, on encara els pacients no tenen accés al tractament. L’altre dia un pacient comentava que estava en procés de canviar el domicili fora de Catalunya per tal de poder accedir al tractament. Igual ara resulta que això de la deslocalització ja no és exclusiu de les empreses i són els pacients els que també s’ha de deslocalitzar. Per l’amor de Déu!

El trasplantament renal i els oblidats

Aquesta setmana  s’han fet públics els resultats 2017 d’activitat de trasplantament renal a Catalunya i a Espanya. Any rere any anem superant les xifres d’activitat. Concretament a l’Hospital de Bellvitge en realitzat 177 trasplantament renals, el que ens situa con el centre de més activitat de tota Catalunya i el segon de l’Estat.

Sens dubte es tracta d’un model d’èxit i les causes van des de l’enorme solidaritat de la nostra societat fins a un model organitzatiu cohesionat i complementari, sense oblidar la necessària dotació pressupostària per a poder-ho fer possible. Despesa que en cas del trasplantament renal és inversió, doncs el trasplantament implica un gran estalvi econòmic envers altres tècniques de substitució de la funció renal. És un model d’èxit que cal mantenir i protegir d’amenaces, que les hi ha. Potser en parlaré un altre dia.

Però de la mateixa manera que cada any ens felicitem públicament per aquestes dades de trasplantament, ens oblidem del pacients que es troben en diàlisi. Per a ser precisos, no de tots. És ben cert que ens referim als pacient que es troben en llista de trasplantament i ens preocupen. Però, i aquells pacients que per desgràcia no es poden trasplantar i tenen que fer diàlisi la resta de la seva vida? Malauradament són molts: dels pacients en diàlisi 8 de cada 10 no es poden trasplantar, no perquè no hi hagi donants, sinó perquè el seu estat de salut no ho permet. Situació frustrant que consumeix molts recursos sanitaris i que desgasta enormement els pacients i les seves famílies. Fins i tot, ens molts casos la seva expectativa de vida és pitjor que la de molts càncers i no em parlem, són la part oblidada. No exagero. I com a exemple un botó: mentre des de l’any 1992 ja portem 2 maratons de TV3 sobre trasplantaments, encara és l’hora de que em fem una sobre malaltia renal crònica. Els nefròlegs ens ho hauríem de fer mirar.

¿Por Qué Quise Ser Nefrólogo?

Vaya ya tengo 50 tacos! Miro atrás, hacia mis inicios en esta especialidad que no conoce ni Dios, que se llama Nefrología, y no sé ni por qué la elegí. Mi profesor en la Facultad no es que fuera un ejemplo de excelencia en materia docente. Recuerdo que decíamos que era tan sabio que, claro, no era capaz de transmitir sus conocimientos a unos simples estudiantes, algunos de ellos, como era mi caso, llegados directamente desde una escuela pública de pueblo. Aún así elegí Nefrología y eso que mi resultado en el MIR me permitía elegir lo que hubiera querido. Cierto que me gustaba el reto intelectual que suponía entender el equilibrio ácido-base. Quizás me estimulaba también que todos los compañeros la consideraran una especialidad difícil. Igual influyó mi tendencia natural a ir contra corriente. Como ser del Espanyol. La cuestión es que me tiré en plancha. Tampoco sé por qué escogí para hacer la residencia el Hospital donde había estudiado y no otro. Quizás lo tenía idealizado. Ciertamente mi experiencia como estudiante había sido fantástica en un hospital joven con casi mil camas y donde se respiraba un ambiente fresco y entusiasta. Quizás también hubo un cierto componente conservador fruto de mis orígenes escasamente cosmopolitas, por no decir directamente rurales.

Y aterricé en un Servicio donde prácticamente no conocía a nadie, salvo obviamente del Jefe de aquel momento y que me había impartido clase. El primer encuentro formal con él se podría definir como desconcertante para un "pipiolo" como era yo entonces. Lo olvidé rápido, más aún cuando comprobé la volatilidad del personaje. Y me dediqué a trabajar. Y a estudiar. Y a escuchar. Y a observar. Era una esponja. Por suerte el Servicio contaba con unos residentes brillantes y que exigían mucho esfuerzo para estar a su altura. También había un staff relativamente joven y un área que, yo no sabía ni que existía, y que era la parte fuerte del servicio, el trasplante. Allí encontré un buen maestro. De todos modos, en aquella época ese área no era, ni de lejos, lo fuerte que llegaría a ser partir de la segunda mitad de los 90. Contribuimos muchos. Cada uno a su manera, desarrollándose en campos diferentes en un modelo que podríamos calificar de "autogestión controlada". Algunos cambiaron de aires. Otros se han jubilado. No se logró como resultado de una planificación estratégica sino gracias a una suma de factores, muchos de ellos fruto de la casualidad. Probablemente el más importante fue que nos encontráramos en ese momento y en ese lugar aquel grupo de personas. Es justo reconocerlo.

Volviendo a coger el hilo de la reflexión llegamos al punto donde quería. En definitiva terminé desarrollándome profesionalmente en una patología, el trasplante, que cuando elegí Nefrología no me despertaba ningún interés. Es cierto que he mantenido una visión muy integral de la especialidad y que me permite adaptar a las circunstancias con cierta facilidad.

Aunque la elección de la especialidad es importante, no hay que obsesionarse. Al final, todo depende de la competencia y esfuerzo personal y de factores absolutamente aleatorios como el entorno y los compañeros.

Per Què Vaig Voler Ser Nefròleg ?

Òstia ja tinc 50 tacos ! Miro enrere, cap els meus inicis en aquesta especialitat que no coneix ni Cristo, que es diu Nefrologia, i no sé ni per què la vaig triar. El meu professor a la Facultat no és que fos un exemple d’excel·lència en matèria docent. Recordo que dèiem que era tan savi que, clar, no era capaç de transmetre els seus coneixement a uns simples estudiants, alguns d’ells, com era el meu cas, arribats directament des d’una escola pública de poble. Tot i així vaig triar Nefrologia i això que el meu resultat al MIR em permetia triar el que hagués volgut. Cert que m’agradava el repte intel·lectual que suposava entendre l’equilibri àcid-base. Potser m’estimulava també que tots els companys la veiessin com una especialitat difícil. Igual va influir la meva tendència natural a anar contra corrent. Com ara ser de l’Espanyol. La qüestió és que m’hi vaig tirar de cap. Tampoc sé per què vaig escollir per a fer la residència l’Hospital on havia estudiat i no un altre. Potser el tenia idealitzat. Certament la meva experiència com ha estudiant havia estat fantàstica en un hospital jove amb quasi mill llits i on es respirava un ambient fresc i entusiasta. Potser també hi va haver un cert component conservador fruit dels meus orígens escassament cosmopolites, per no dir directament rurals.

I vaig aterrar a un Servei on pràcticament no coneixia a ningú, tret òbviament del Cap d’aquell moment i que m’havia donat classe. La primera trobada formal amb ell es podria definir com a desconcertant per a un “pipiolo” com era jo aleshores. Ho vaig oblidar ràpid, més encara quan vaig comprovar la volatilitat del personatge. I em vaig dedicar a pencar. I a estudiar. I a escoltar. I a observar. Era una esponja. Per sort el Servei comptava amb uns residents brillants i que exigien molt esforç per estar a la seva alçada. També hi havia un staff relativament jove i un àrea que, jo no sabia ni que existia, i que era la part forta del servei, el trasplantament. Allí hi vaig trobar un bon mestre. De tota manera, en aquella època aquesta àrea no era, ni de lluny, lo forta que arribaria a ser partir de la segona meitat dels 90. Hi vam contribuït molts. Cadascú a la seva manera, desenvolupant-mos en camps diferents en un model que podríem qualificar “d’autogestió controlada”. Alguns van canviar d’aires. D’altres s’han jubilat. No es va aconseguir com a resultat d’una planificació estratègica sinó gràcies a una suma de factors, molts d’ells fruit de la casualitat. Probablement el més important va ser que ens trobéssim en aquell moment i en aquell lloc aquell grup de persones. És just reconèixer-ho.

Tornant a agafar el fil de la reflexió arribem al punt on volia. En definitiva vaig acabar desenvolupat-me professionalment en una patologia, el trasplantament, que quan vaig triar Nefrologia no em despertava cap interès. És cert que he mantingut una visió molt integral de l’especialitat i que em permet adaptar-me a les circumstàncies amb certa facilitat.

Tot i que la tria de l’especialitat és important, no cal obsessionar-se. Al final, tot depèn de la competència i esforç personal i de factors absolutament aleatoris com l’entorn i els companys.