Sense discussió no hi ha medicina.

Una de les coses que més m’ha cridat l’atenció durant la meva experiència professional com a nefròleg és el progressiu conformisme i la manca de debat seriós sobre els temes més o menys polèmics que van sorgint.  

Va, posaré un exemple, que sempre ajuda a entendre per on vaig. Imaginem una malaltia greu i rara que té una elevada taxa de recurrència en el trasplantament renal. Estareu d’acord que és un gran problema. Continuem. Resulta que surt un medicament excel·lent i caríssim per a tractar la malaltia. Fantàstic. Sens dubte, és un gran avenç. El pobres pacients que teníem aquesta malaltia ara podran rebre un tractament eficaç que millora clarament les seves expectatives. Però què passa amb els pacients que tenen aquesta malaltia i necessiten un trasplantament renal ? Resulta que l’empresa que fabrica el medicament reuneix un grup d’experts (o KOL de “Key Opinion Leader”, que sempre queda més “cool”) i d’aquesta reunió en surt un document de consens o una recomanació, com vulgueu, que es publica a la revista de la Societat Científica corresponent i que diu que es doni aquest medicament com a profilaxi (és a dir, per a prevenir la malaltia abans que aparegui). Ara ve quan us pregunteu com es pot saber si un cas recidivarà o no. Doncs es fàcil, es fa un estudi genètic que ens donarà una idea. El problema és que no es tracta d’una predicció gaire acurada, té un marge d’error considerable. La qüestió és com es pot recomanar donar un tractament per a prevenir una malaltia que no saps segur si apareixerà? No es millor, esperar a tractar aquells casos on realment hi ha la recurrència? Doncs bé, aquest tipus de recomanacions no es qüestionen i, si algú ho fa, no se´l escolta gaire fins que no hi ha la publicació corresponent. Llavors és quan tothom, fins i tot els KOL, assumeixen com a propi el nou concepte sense cap tipus de problema. I als fòrums sobre el tema, els mateixos que recomanaven una cosa, recomanaran la contrària. I l’audiència aplaudirà amb entusiasme, novament sense qüestionar aquesta “nova veritat”.

Molts cops m’he preguntat quines són les causes que hi ha al darrera d’aquesta manca de debat científic, al menys en la meva especialitat. No dic que no n’hi hagi, però, en la meva opinió, és totalment insuficient. No tinc la resposta, però si que hi ha alguns símptomes que ens poden servir de pista. Només cal comparar l’assistència d’una reunió organitzada pels nostres amics de la indústria amb la que trobaríeu si anéssiu a alguna de les moltes que organitza la vostra societat científica. L’altre dia comentava a una sessió al meu Hospital que els metges hauríem de tenir curiositat, coneixement i mètode per afrontar els reptes del futur. Sense cap d’aquestes característiques es difícil qüestionar i debatre.  

El procediment i la raó de ser de la publicació científica

Aquí estic, un altre cop al davant de l’ordinador amb meu exercici maldestre de teràpia setmanal. Avui em ve de gust compartir la meva opinió sobre la publicació en revistes científiques. La meva experiència va des d’autor fins a editor associat d’algunes revistes importants de Nefrologia i de Trasplantament.

En primer lloc, cal reflexionar sobre quina és la raó de ser d’una publicació científica. Quina és la qualitat per a què una observació o una investigació mereixi ser publicada? Segur que tots esteu pensant que sigui interessant. Però, què vol dir interessant? Penso que interessant hauria de voler dir tenir novetat, aportar alguna cosa que no sabíem. Com a regla general crec que una publicació no pot ser interessant sense aportar nou coneixement. Si aquest és l’objectiu, com és possible que cada dia es publiquin milers d’articles científics ? Ai amics, si voleu d’això en parlem un altre dia.

Molt bé, posem-nos es situació. Tinc un article entre mans, amb l’equip ens l’hem currat a base de bé, una feina d’anys, les figures perfectes, l’anglès nivell “native english speaker”, l’abstract repassat mil vegades, a punt de ser enviat a una revista per a passar per sedàs del peer-review. La tria de la revista és ja el primer escull. Habitualment tendim a sobrevalorar la nostra recerca, de la mateixa manera que uns pares en mirar el seu fill trobem que és el més guapo. Estem “a tope” d’autoestima i, per què no, ens atrevim a enviar-lo a un “top journal”, sense problema, que si no el volen “contesten ràpid”. I vaja si contesten ràpid, en pocs dies el mateix “subject editor” sense més històries, ens dona carabasses. I aquella eufòria es converteix en dubte i, si el procés de rebuig es va repetint, el sentiment esdevé frustració i finalment cansament: no saps com treure’t el paper de sobre. Després d’anys d’experiència he après que cal triar molt bé la primera revista, sense fer volar coloms. Una forma pràctica és donar-lo llegir a algú extern, amic de confiança, amb experiència i que ens doni opinió.  

Una vegada el treball arriba a mans de l’editor principal, aquest habitualment el passa a un editor d’àrea (segons les revistes aquesta cadena pot ser de 2 editors, un deputy primer i un associat després) que valora si el treball mereix passar a revisor o bé no reuneix els estàndards mínims de qualitat per a la revista en qüestió. En el cas que l’avaluació tiri endavant, aquest editor buscarà un mínim de 2 revisors experts i, una vegada rebudes les crítiques les integrarà i, amb la seva opinió, elevarà la proposta a l’editor in chief de la revista. Es tracta d’un procediment no remunerat que es basa la honestedat de tots els actors, des dels mateixos autors fins als editors, passant pels revisors. La seva finalitat és garantir la qualitat de les publicacions. Però, en la meva opinió, aquest procediment és insostenible degut al creixement exponencial de la demanda, amb més i més revistes, cadascuna amb molts articles per avaluar. 

Hi ha ja algunes propostes de canvi. La meva passaria per què cada revista tingués uns avaluadors científics propis i remunerats, sense conflictes d’interès i què la seva continuïtat depengués de la qualitat de les seves avaluacions. Sovint ens trobem amb revisors anònims poc motivats, que no es llegeixen el treball amb cura, que fan una avaluació superficial, matussera i amb presses. Si l’objectiu de la publicació de la nostra recerca és donar-la a conèixer als altres, l’alternativa encara és més fàcil: per a difondre-la simplement seria suficient pujar-la a internet, de la mateixa manera que jo pujo els meus comentaris en aquest blog i que la resta del món hi tingui accés i pugui dir la seva. Per a qui estigui interessat això ja existeix, per exemple https://www.preprints.org

¿Volvería a escoger Nefrología?

Dentro de pocos días un grupo de médicos con la graduación reciente y preguntándose, todavía, cómo pudieron fallar aquellas preguntas del MIR que sabían sí o sí, van a tener que escoger especialidad médica; vamos que la mayoría va a encasillarse profesionalmente de por vida. Igual si algún día nos atrevemos a modificar el sistema MIR introduciendo la troncalidad, la elección no resulta tan dramática. En mi opinión, ya tardamos. Pero eso es otra historia.

Me acuerdo de cuando me tocó escoger a mi. No estaba especialmente ansioso, tenía claro que quería una médica, Nefrología a ser posible y … bingo. Aunque intento recordar las razones que en ese momento me llevaron a esa elección, sólo recuerdo que me gustaba especialmente la complejidad de la fisiología renal. No tenía ni idea de qué me esperaba ni a qué se dedican principalmente los nefrólogos. Por esa razón hace un tiempo escribí un comentario sobre las razones para elegir Nefrología, para intentar ayudar en su elección a los médicos jóvenes ( https://nefrociencia.blogspot.com.es/2016/03/razones-para-que-un-mir-elija-nefrologia.html ) .

La pregunta del millón es si volvería a escoger Nefrología. Antes de contestar debo decir que la Nefrología actual es muy distinta a la de 1990. Tras su elección, el futuro residente de Nefrología va a encontrar unos equipos formados principalmente por jóvenes nefrólogos que han tomado el relevo de aquella generación “impenetrable” con la que nos encontramos los de mi generación. Ya nefrólogos, no pudimos entrar a formar parte de los equipos hasta bien tarde, aunque eso nos permitió una capacitación extra en investigación no contemplada en nuestro sistema MIR. Siempre digo que los nefrólogos de mi generación nunca hemos sido profesionalmente “jóvenes”: hemos pasado directamente de “adolescentes” a “seniors”.  El nuevo residente de Nefrología va a encontrar unos adjuntos más cercanos en edad y en valores, en fase de crecimiento profesional. Y eso, en mi opinión, es una enorme oportunidad para el residente.

La razón de ser de la Nefrología es la enfermedad renal, principalmente su diagnóstico y tratamiento. Mientras los nefrólogos nos dedicamos a la enfermedad cardiovascular en población general o a sobrediagnosticar enfermedad renal crónica en el anciano, resulta que la incidencia de enfermedad renal crónica terminal no deja de crecer y asumimos sin rubor que desconocemos su etiología en un 40% de los casos. Hemos renunciado por comodidad a patologías y procedimientos propios de la especialidad, como el fracaso renal agudo o la biopsia renal. Ya comenté hace un tiempo que la Nefrología debía redefinirse ( https://nefrociencia.blogspot.com.es/2015/11/la-nefrologia-debe-redefinirse.html) y dotarse de los recursos adecuados para afrontar el futuro. Nuestras sociedades científicas son las plataformas que tenemos para impulsar estos cambios. Los de mi generación de repente estamos en las direcciones de los Servicios, tenemos el diagnóstico y queremos introducir cambios significativos en la orientación de la especialidad. Necesitamos de residentes que, de la mano de los actuales nefrólogos, asuman el reto y nos ayuden a cambiar el rumbo. 

La respuesta es sí, a pesar de todo, sólo por llegar al punto dónde nos encontramos, volvería a escoger Nefrología.

Introspecció

És fotut quan no saps sobre que escriure. T’asseus com cada cap de setmana a la terrassa, mirant el mar, la tassa del cafè a taula, l’agradable sol del matí enlluernant-te, connectat a Spotify i amb el gosset, que ja té una edat, estirat al teu costat. I res, no trobes res que et motivi, que desperti aquell clic que fa brollar del cervell tota una cascada de sentiments i de coses a dir, que al moment es convertiran en paraules teclejades a l’ordinador.

Aquesta setmana podria fer una excepció i passar d’escriure. Podria tancar la tapa del portàtil i anar-me’n al gimnàs, segur que encara arribaria a la classe de spinning, una bona suada sense maldecaps em resulta temptadora ara mateix. Però hi ha alguna cosa que m’obliga, aquell puntet d’orgull, d’autoexigència, de superació, d’assumir el repte, que se’m fa irresistible: el propi fet de no saber sobre que escriure m’obliga a fer-ho de forma indefugible. Ara me’n adono que probablement aquest tret de personalitat és també el responsable de què avui no sàpiga de què escriure. Probablement, no em sento motivat perquè ara mateix no tinc reptes al davant lo suficientment engrescadors o difícils. També podria ser frustració. Ningú és prou Superman, al menys al món que jo conec, ni té els superpoders necessaris per a superar amb èxit aclaparador tots els reptes entomats. Ara que hi penso, doncs sí, resulta que de fracassos en vaig prou ben servit. Es diu que el nostre cervell ens protegeix amagant els fracassos ben fons de tal manera que recordem només els èxits. Doncs bé, crec que tinc una tara, jo diria que acostumo a oblidar molt més els èxits que els fracassos. Es probable que aquest fet generi insatisfacció, però de ben segur és profilàctic i evita caure en l’arrogància i el narcisisme.

Ara ho veig, aquest desequilibri entre la interiorització de l’èxit i el fracàs pot generar frustració que només és pot vèncer amb nous reptes, com més difícils millor. Doncs caldrà buscar-los.

Sense dones no hi ha trasplantament de viu

Durant el darrers anys els nefròlegs hem transmès que el trasplantament renal de donant viu es la millor opció de tractament per als pacients que necessiten de tractament renal substitutiu. Des de inicis de 2000 fins a 2013-14 es va produir un creixement exponencial en el nombre d’aquest tipus de trasplantament a Catalunya, com podeu observar a la figura, línia fosca (Informe Activitat Donació i Transplantaments OCATT, 2017).  Si us hi fixeu, observareu que la corba s’inverteix en el darrers 3 anys i hi ha una clara tendència a la baixa.

Les causes no les coneixem, però s’han formulat algunes hipòtesi. La que té més adeptes sosté que aquesta baixada és conseqüència de l’èxit de la donació de cadàver, que ha experimentat un creixement espectacular durant aquest mateix període, gràcies a la consolidació dels programes de donació en asistòlia controlada. Per entendre’ns, això vindria a dir que, com que hi ha tantes opcions de rebre un trasplantament de cadàver, es podria esperar una mica abans de plantejar la donació de viu. En la meva modesta opinió, aquesta no és la causa, encara que pot ser una bona excusa. Els que ens dediquem a això sabem que davant d’un pacient que ha d’iniciar tractament renal substitutiu la primera opció que se li planteja és avaluar la possibilitat de trasplantament de donant viu, més encara si es té compte la baixa probabilitat de trasplantament pre-diàlisi des de que a Catalunya es va implementar el nou model d’assignació d’òrgans per a pacients en llista d’espera de trasplantament renal. Només recordar que, malgrat el creixement d’activitat, el temps d’espera no s’ha reduït de forma significativa i que, malauradament, encara hi ha pacients que moren en llista d’espera. Per tant, si us plau, no donem aquest tipus de missatge, no fos cas que algú s’ho cregui.

Aquest fenomen no és exclusiu de Catalunya, també s’ha observat als Estats Units. Ells també s’han fet aquesta pregunta i l’han abordat amb mètode científic. En una publicació recent http://jasn.asnjournals.org/content/early/2018/03/07/ASN.2017111160.abstract liderada pel Dr John Gill es comprova com, de la mateixa manera que passa a Catalunya, la majoria de donants renals vius són dones (un 44% més que els homes) i curiosament, i aquí la part interessant del treball, mentre que les dones continuen donant de la mateixa manera, el homes ho han reduït en un 25%, de tal manera que el gap de donació entre dones i homes s’ha eixamplat.  Les causes continuen sent desconegudes, els autors proposen que hi ha una certa relació amb el salari, però al menys el problema es va acotant.

A casa nostra, més enllà de suposicions, també caldria començar a aplicar el mètode científic per a analitzar les causes de la caiguda de la donació de viu i intuir estratègies que ajudin a invertir la tendència.